StevenMBradley,etal.Useofroutinelycapturedechocardiographicdatainthediagnosisofsevereaorticstenosis.Heart
摘要
目的确定将指南推荐的主动脉瓣狭窄定义应用于常规临床中的超声心动图数据的意义。
方法对年1月至年10月期间在AllinaHealth接受经胸超声心动图检查的例患者进行回顾性观察研究。对严重主动脉瓣狭窄的超声心动图测量的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性与经临床医生评估并记录的结果进行比较。
结果在例接受完整主动脉瓣评估的患者中，例(1.6%)患者被超声机器归为严重主动脉瓣狭窄。与人工记录相比，主动脉瓣面积(AVA)作为衡量严重主动脉狭窄的指标具有较高的敏感性(94.1%)，但阳性预测值(37.5%)较低。使用主动脉瓣峰值速度结合平均跨瓣压差评估具有较高特异性(99%)，但敏感性较低(70%)。结合峰值速度、平均跨瓣压差和无量纲指数(通过速度-时间积分或峰值速度比计算得出)的测量实现了高敏感性(92%)和高特异性(99%)的平衡，相对于单用峰值速度和平均跨瓣压差的准确性(98.9%vs99.3%)几乎没有明显差异。在所有可用的资料中，超声心动图可评估主动脉瓣狭窄的患者比例为79.8%，而单独依靠文献定义人工评估的患者比例为52.7%。
结论一种使用无量纲指数代替AVA的测量方法解决了严重主动脉瓣狭窄的定量心脏超声数据和人工解释之间的差异。这些发现强调了理解临床数据的局限性是十分重要的，因为这与逐渐改进方法和务实的研究设计有关。
讨论
我们评估了使用结构化超声心动图数据识别最终经超声心动图确定的严重主动脉瓣狭窄患者的方法。在近8万名患者中，测量数据包括峰值流速、平均跨瓣压差和无量纲指数显示，相对于确定的严重主动脉狭窄，敏感性(92%)和特异性(99%)达到了平衡，准确度(99%)较高。结合结构化印象和超声心动图测量数据能够评估80%患者的主动脉瓣狭窄严重程度，通过记录印象只能识别53%，通过超声心动图数据可以被识别将近两倍的严重主动脉瓣狭窄患者的数量。
常规临床中获取的超声心动图数据已用于患者登记和进行回顾性观察性研究，包括了解无症状严重AS患者结局和严重AS患者死亡原因的研究。先前的研究已经将指南推荐的定量超声心动图测量方法(包括瓣膜面积)应用于鉴别严重AS患者。在目前的研究中，近三分之二的根据指南推荐的定量测量方法被归类为严重主动脉狭窄的患者却被临床医生归类为非严重主动脉狭窄。这种解释上的差异是由于AVA测量缺乏特异性造成的。采用无量纲指数代替AVA改进了这一局限性。这些注册的未来研究可能会考虑基于峰值流速、平均夸瓣压差和无量纲指数对严重AS患者进行额外的分析，以进一步增加结果特异性。
图2显示了用于测量主动脉瓣狭窄的超声心动图要素的示意图，以进一步说明我们的发现。尽管我们的研究结果强调无量纲指数与主动脉瓣狭窄严重程度的临床解释之间有更大的一致性，但也有人担心LVOT速度和由此产生的无量纲指数会受到LVOT极值的影响。我们的亚组分析提供了间接信息，以最大程度地减少这些担忧，因为无量纲指数代替AVA在女性(可能具有较小的LVOT维度)和男性(可能是较大的LVOT维度)中都更可取。
随着人们对使用临床数据来支持在学习医疗保健系统和实用临床试验中的前瞻性干预的兴趣的增长，了解在提供常规临床治疗过程中获取的数据的局限性将变得越来越重要。目前的研究表明，直接将疾病状态定义应用于定量的临床数据，而不对照临床记录进行验证，有可能导致研究和质量改进工作误入歧途。此外，为了支持研究设计的实用方法，指南声明的作者应该确保疾病状态的定义是精简的，并最大限度地利用临床数据来识别感兴趣的患者群体。
我们研究的优势包括大样本量和常规捕获的数据与临床相关标准的比较，而不是一个单中心实验室，因为我们的目的是提供实用的研究设计。尽管Allina健康系统为明尼苏达州和威斯康辛州西部这一大地区提供心血管保健服务，单局限性的单一医疗系统的研究可能影响通用性。此外，由于超声心动图图像采集的质量可能有所不同，提高用于确定主动脉瓣狭窄的心脏超声参数可能会改善我们的发现。我们的研究包括对常规超声心动图数据的诊断特征有最大潜在影响的有限特征的亚组分析。然而，在我们现有的超声心动图数据中，协变量是有限的。正在进行的数据连接允许协变量之间进行结合，这将在未来的分析中提供额外的参考。最后，我们根据先前的指南和建议，应用了一个固定的阈值对主动脉瓣狭窄严重程度进行分类。因此，我们无法建立一个ROC曲线，并确定曲线下面积为诊断准确性的函数。我们根据标准正确分类的病人的百分比来确定准确性，但要考虑这种方法的局限性(即完美的特异性和零灵敏度下的潜在的“准确性”)，并且这种准确性评估必须在敏感性、特异性、阳性和阴性预测值的背景下进行评估。
综上所述，我们发现根据严重主动脉瓣狭窄的指南推荐定义直接应用于常规心脏超声数据捕获来确定AS程度的方法由于AVA测量的缺乏特异性而受限。与超声心动图报告的临床相关解释相比，强调峰值速度、平均跨瓣梯度和无量纲指数能更准确地评估严重主动脉瓣狭窄。这些发现强调了临床数据在应用前的验证对于实用研究和质量改进工作的重要。
图2：超声心动图测量主动脉瓣狭窄的示意图。因为测量左室流出道(LVOT)直径的平方是根据AVA计算的，测量的不准确会导致很大的误差。无量纲指数不依赖于LVOT直径的测量。本研究表明，与超声心动图仪的临床相关解释相比，常规采集主动脉血流速度、平均跨瓣梯度和无量纲指数的数据在评估严重主动脉瓣狭窄时更准确。
译者：宋剑
编辑：*琰