左主干急性闭塞或严重狭窄所致的急性心肌梗死（AMI）患者往往合并心源性休克，病死率极高，目前国内外有关该类患者急诊PCI的报道尚不多见，护理经验不足，做好充分的术前预见性护理，术中及时正确处理医嘱，及时处理各类并发症，能有效的促性手术顺利进行，保障患者安全。本文总结了我院1例冠状动脉左主干急性闭塞后成功急诊PCI介入治疗的护理体会，现报道如下：
1.临床资料
1.1一般资料患者，男，34岁，2小时前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈阵发性，性质不详，急诊行心电图示:V2-V6导联ST段抬高，心脏彩超示:LA36mmEF40%,左房轻度增大,左室壁节段性运动异常,二尖瓣返流（轻）,左心功能减低，考虑急诊行冠脉介入手术。
1.2术中植入耗材及术中用药
本研究术中植入耗材（表1）及术中用药（表2）。
表（1）术中植入耗材表（2）术中用药1.3手术方法
患者平卧于导管室检查床上，常规消*、铺巾，选右桡动脉为穿刺径路，以Seldingers法穿刺成功后置入6F动脉鞘管,自侧管给予普通肝素U后,送入EBU3.5GC、6F造影导管行选择性左、右冠状动脉造影，造影结果示见RCA动脉硬化，LM近段%闭塞，决定先行植入IABP予以支持保护，选右股动脉为穿刺径路，以seledingers法穿刺成功后，沿导丝导入配套动脉鞘。X光透视下，经鞘导入反搏球囊，将球囊置于锁骨下动脉与肾动脉之间，连接压力传感器、连接反搏泵。反搏泵快速充气，开始工作，调整工作参数，平稳工作无报警。固定反搏导管，局部消*并无菌纱布覆盖。而后对LM、LAD急行PCI术。追加肝素后，J型导丝指引下送入6FEBU3.5GC至LCA口,置入0.×cmRunthroughNSGw送至LAD远段，将SPRINTER2.0mm×15mm球囊送至LM及LAD病变处，由近及远以8-12aTm×5预扩张多次,血流仍TIMI0级，应用血栓抽吸导管抽吸血栓，血流TIMI1级,将EndeavorResoluteRX3.5×18mm支架送至LM及LAD病变远段处，14aTm×10释放支架，重复造影示支架扩张良好无残余狭窄，无内膜撕裂，血流TIMIⅢ级，支架内无血栓。撤出导管，拔出鞘管，腕部止血带压迫止血，T35.7℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg，安返重症医学科。
2.护理
2.1术前准备冠状动脉左主干介入手术风险极高，病死率达33%--58%，左主干急性闭塞急诊介入尤为棘手，全员需要进入高度重视状态
2.1.1人员配备导管室须配备2—3名经验丰富的介入护士及1名技术人员，且此类病人多合并心源性休克或心力衰竭，需配备一名ICU医师到场，紧急情况予以插管抢救。
2.1.2各类急救设备的准备手术开始前，仔细、认真、逐一检查各类生命支持类设备，确保处于备用状态，如心电监护仪、除颤仪、临时起搏器、无创呼吸机、吸引设备、微量泵等，置各类抢救设备于合适位置，方便取用且不影响抢救。
2.1.3各类抢救药品的准备护士预防性按浓度准备好如下药品，
（1）20mg多巴胺加生理盐水至20ml配至1mg/ml备用。
（2）为防止或解救术中冠状动脉等血管痉挛，将硝酸甘油5mg加生理盐水至50ml配至μg/ml备用。
（3）为应对冠脉支架后血流减慢甚至无复流等紧急情况，将50mg硝普钠加生理盐水至ml配至μg/ml，术者抽取20ml备用。
（4）将肝素钠注射液稀释至0u/ml,确定PCI术后，总量肝素根据患者体重（Kg）*u静脉或鞘管内给予，但最大量不超过00u.
（5）盐酸替罗非班注射液加生理盐水稀释至ml，配至50μg/ml(以替罗非班计),抽取20ml备用。
（6）抽取盐酸胺碘酮注射液1支稀释至10ml备用，抽取盐酸胺碘酮注射液0.3g（2支）加生理盐水稀释至50ml备用。
（7）抽取阿托品2mg，盐酸肾上腺素2mg，利多卡因mg备用。
（8）为减轻患者不良反应，减轻患者心脏及肾脏负担，对比剂首选碘克沙醇注射液。
2.2病人护理
2.2.1病人的准备
（1）遵医嘱给予氯吡格雷负荷量mg+阿司匹林负荷量mg嚼服。
（2）迅速开通静脉通道，护士在患者左上肢及左下肢分别选择粗大较直静脉，静脉留置针穿刺，开辟2路静脉通道，并妥善固定，防止病人在烦躁、抽搐等不配合的情况下致使静脉留置针脱落，影响静脉用药。特殊情况下可予以肢体束缚保护。在外周血管穿刺不顺利的情况下，迅速配合医师予以中心静脉置管，并连接三通，以做到紧急情况下，及时快捷的静脉用药。
（3）在开辟静脉通道的同时，迅速连接心电监护。因心梗病人常湿冷大汗，需先用盐水清洁电极片粘附位置，保证粘附牢固，避免干扰波影响判断，且使粘附位置避开除颤及心前区待检位置。连接除颤仪导联，其目的为保证除颤仪可识别患者心电信号，能做到同步除颤，但为安全起见，需将除颤模式调为非同步除颤模式。连接外周及有创血压，戴血氧探头，必要时做好探头的固定。
（4）将病人防护用品置于不影响术者操作的部位，做好患者的防护工作。及时为患者遮盖被服，做好保暖，防止病人血管收缩痉挛引发进一步的心肌缺血。根据病情需要给予鼻导管吸氧。
2.2.2心理护理及宣教
冠状动脉急性闭塞时，患者胸痛程度异常剧烈，病人可有濒死感及恐惧感，尤其在介入术中，患者需要更多的关爱和倾诉，在不影响术者操作的情况下，允许病人表达内心感受，给予心理支持。简明扼要地解释疾病过程与治疗配合，尽量缓解患者不良情绪。疼痛难忍者可遵医嘱肌注吗啡使病人止痛及镇静。
2.3术中并发症及护理对策
（1）术中患者心律失常的护理急性心肌梗死再灌注心律失常，是急诊介入手术最常见和最危急的并发症，需做好严密防范。术中至少做到有一人专门描记心电图，当发生频发、多源、多型、成对、连发或成RonT现象的室性期前收缩以及短阵室性心动过速常为心室颤动的先兆。当发现类似情况，及时报告医师，及时准确的执行医嘱，尽量防止室颤的发生。此病人术中出现频发室性期前收缩，遵医嘱给予mg胺碘酮静脉推注，推注时间不小于10min，并将之前备用的胺碘酮注射液持续泵入，泵速10ml/h.期间严密监测心电监护，防止胺碘酮注射液不良反应的发生。
（2）术中低血压的护理术中低血压是指手术过程中患者血压下降超过基础血压的20%（或血压低于80/50mmHg），该患者入导管室时血压水平不高，遵医嘱给予20mg多巴胺入ml盐水适速滴入，预防性应用升压药及补液，手术过程中收缩压维持90-mmHg,舒张压维持50-65mmHg.
（3）术中抽搐、意识丧失的护理患者于左主干第一次球囊扩张后，血流灌注造成心脏骤停，抽搐并意识丧失，急行CPR术，特殊情况对患者予以束缚，保护输液通道畅通，防止动脉鞘管脱出，防止坠床。因处理及时，患者意识很快恢复。
（4）术中患者呕吐的护理因全身肝素化、持续性升压药的应用以及应激反应性消化道粘膜出血，患者在术中频繁呕吐，为防止误吸，护士数次嘱患者头偏向一侧呕吐，并及时清理呕吐物。
（5）术中患者心衰的护理术中患者突发明显气喘，血氧饱和度80%左右，伴大汗，听诊双肺可及大量湿性啰音，心音低钝，考虑患者心力衰竭，立即行气管插管抢救治疗，插管后可见淡血性痰液喷出，予以加大PEEP10cmH2O，潮气量达ml,脉搏血氧饱和度渐升至95%以上。护士加强翻身、拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。
3.护理体会
左冠状动脉主干（LMCA）急性闭塞引起急性心肌梗死时，急诊冠脉搭桥术是该类患者的首选治疗，但由于我院冠脉搭桥技术并不成熟，且有研究证实对LMCA急性闭塞行急诊PCI医院中是可行的[1]，左主干闭塞导致的急性心肌梗死患者出现心源性休克的发生率较高，且即使成功地施行了PCI治疗，也有较高的病死率[2]。不过主动脉内球囊反搏支持下急诊PCI治疗可以挽救部分患者的生命和改善预后[3]，而作为护理人员，做好各项术前准备工作，积极处理各类术中并发症，保障手术安全顺利完成能够尽量的提高此类患者的存活率。
冠状动脉左主干急性闭塞会使整个左心系统血流阻断，易出现严重的心肌缺血并发症，如心室颤动、心跳骤停或心源性休克。针对此类病人结合本次手术护理经验，总结如下：①冠状动脉血管病变凡涉及左主干病变，均须列为重大手术，医院职能部门，严密讨论后进行，左主干急性闭塞等急诊情况下，开展手术也需尽量配备足够人员，听班人员尽量到场，需ICU医师到场支持。全员提高思想认识，观察心电监护人员、负责记录用药及抢救过程人员、管理静脉通道及执行医嘱人员需严密合作，有条不紊；②预见性护理在此类手术的护理过程中是值得推广的，比如预见性给予升压药，预见性给予阿托品防止心率减慢，术前预见性准备各类生命支持类设备，配备各种抢救药品以及术中监护若出现频发、多源、多型、成对、连发或成RonT现象的室性期前收缩以及短阵室性心动过速，预见性给予可达龙等多通道阻滞剂，以防发生室性颤动等恶性心律失常，抢先一步，往往会有事半功倍的效果；③术中并发症的及时处理术前准备再充分，术中很多危急情况也是不可预知和避免的，这就要求我们护理人员平时苦练基本功，比如除颤仪的熟练应用、IABP的快速连接及调试、心电监护尤其恶性心律失常的识别等；④患者配合手术的重要性由于剧烈疼痛及对预后的不确定性，患者相当焦虑、暴躁，这些不良情绪均会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制，因此，术前及术中做好患者的心理护理，取得患者配合相当重要。
目前，患者神志清楚,双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。家属医院进一步治疗。虽然文章只是个案，但护理经验值得总结学习和推广。
参考文献：林捷,邱建平,陆纪德,等.左主干急性闭塞致心肌梗死急诊PCI14例临床分析[J].内科,,5(6):-.庞文跃，孙英贤，刘兴利，孙兆清等左主干急性闭塞的急诊PCI分析。[J]中国实用内科杂志5-（）16--03王乐丰徐立杨新春等左主干急性闭塞或狭窄所致急性心肌梗死的急诊介入治疗[J]中华心血管病杂志年1月第34卷第1期