之前我已经讲过，心脏上的冠状动脉就像房间里的水管一样，正常的冠状动脉就像新水管一样，很通畅，血流很充足（水流很充足）；所谓冠心病就是冠状动脉出现粥样斑块，占据了冠脉内腔，就像水管用年数多了以后水管内壁有水垢堵塞了管腔，同样的水压水流变小，彻底堵严没水流了就相当于冠脉完全闭塞供不上血了、发生心肌梗死。目前评价冠脉通畅程度常用有几种方法，一是心电图，包括运动负荷心电图和24小时动态心电图，可以根据动态ST-T改变来诊断冠心病，但这种方法有缺陷，部分病人冠状动脉已经狭窄很严重了但心电图可能会完全正常。二是冠脉CTA检查。三是冠脉造影检查。四是冠脉血管内超声检查或者OCT检查（光学相干断层成像），最后这两个检查往往是已经做了冠脉造影有冠脉较严重狭窄，通过上述这两种检查精细评价冠脉狭窄程度、斑块性质，以精确指导介入治疗。
今天主要跟大家浅谈一下冠脉CTA和冠脉造影的区别。冠脉CTA和冠脉造影两者的共同点是都需要用造影剂，另外两者都需要接受很小剂量的X线照射。由于冠状动脉和心脏肌肉的密度一样，如果冠状动脉内没有造影剂流动时，在X射线下只能看到心脏的大体轮廓，但是没办法区分血管。当冠脉内有造影剂充盈时，由于造影剂的密度和肌肉的密度完全不一样，在X线下能区分出来有造影剂充盈的血管。相对冠脉造影、冠脉CTA由于在外周静脉扎针，造影剂流到冠脉时需要有足够的浓度才能显影，所以需要用高压注射器快速注射ml左右造影剂，等含高浓度造影剂的血液流到冠状动脉时启动CT扫描，然后经电脑重建出冠状动脉血管。相对于冠脉CTA，冠脉造影是把一个细管子经桡动脉或股动脉送至冠状动脉开口，每个体位注射2ml左右造影剂在X线下冠状动脉就会显示的很清晰，因此单纯冠脉造影对于造影剂用量上会比冠脉CTA更少。因此两者的不同点：一是冠脉造影是个微创手术；冠脉CTA不算手术，可能更容易被接受。二是由于心脏上的冠状动脉会随着心脏跳动而不停的摆动；见过CT片子您会发现，CT成像就像刀切*瓜一样，这时候相对*瓜片切的越薄，能发现有价值的信息会越多；因此只有多排CT，一般是64排以上的CT才能做冠脉成像，所谓排数越多就好比这个大厨的刀功好、*瓜切的又快又薄。即使这样的情况下，由于冠状动脉会随着心脏跳动而不停的摆动；就像虽然这个大厨刀功很好但*瓜不停的晃动，切出的*瓜片也不会很均匀；这就导致了CT重建后对冠脉狭窄程度判断会有误差，对于心率偏快或者有心律失常的病人效果会更差。而冠脉造影由于造影导管已经放到冠脉开口部位，透视下不管冠脉如何随心跳摆动，冠脉成像都会很清晰；因此临床上冠脉造影是诊断冠心病的金标准，冠脉CTA主要作为冠心病的筛查。当然这样讲并不是说冠脉CTA一无是处，毕竟它是一个相对无创的检查，花费也比冠脉造影要便宜；另外对于冠状动脉钙化冠脉CTA看的要比冠脉造影清晰，当然冠脉CTA对钙化看清晰的同时对管腔狭窄程度判断准确性会进一步下降，对于冠脉钙化和狭窄程度判断最清楚的是血管内超声和OCT；另外对于冠脉慢性闭塞病变，由于冠脉完全闭塞，造影剂不能流到闭塞以远，对于闭塞远段情况冠脉造影看不到，而冠脉CTA往往可以显示闭塞远段血管结构。
最后再谈谈造影剂，造影剂对人体来说不是治疗用药，严格来讲它是一种*药，纯粹为了X线下能显示血管而应用。造影剂进入体内后原型从肾脏排出，一次用多了可能会增加造影剂肾病风险，因此应用前后要多喝水促进造影剂排泄。另外造影剂含碘，个别人可能会对造影剂过敏，严重的可能会发生过敏性休克需要抢救；也是因为造影剂含碘，对甲状腺功能异常患者需谨慎应用。
综上所述，一般临床上怀疑冠心病但可能性又不是太高的病人优选做冠脉CTA，这个时候做个冠脉CTA如果有动脉硬化，长期服用抗动脉硬化药物就行了，如果没有动脉硬化也就放心了。临床怀疑冠心病可能性很高的患者优选冠脉造影，因为这个时候如果做了冠脉CTA提示冠脉狭窄严重的话还需要再做冠脉造影，多花冤枉钱不说，反复用造影剂会增加造影剂肾病风险。强烈不建议有冠状动脉硬化的患者每年体检做个冠脉CTA看看冠脉狭窄程度控制的怎么样；因为冠脉CTA对冠脉狭窄程度判断本来就有误差，这个时候每年复查报告轻了一点或者重了一点都没有实际意义；多次应用造影剂万一哪次发生造影剂肾病实在得不偿失。只要一次冠脉CTA发现有冠状动脉粥样硬化，就需要长期服用抗动脉硬化药物并控制好危险因素，这个时候没有心绞痛症状就证明控制的不错，真有心绞痛症状可以直接做个冠脉造影，冠脉狭窄程度看的又清楚，真是需要介入治疗了可以直接进行，尽量避免反复应用造影剂，减少造影剂肾病风险。临床上怀疑冠心病可能性非常低但又不能完全排除的时候，首选运动负荷心电图检查；运动负荷心电图阴性则放心继续观察，运动负荷心电图阳性可根据情况再进行冠脉CTA或者冠脉造影检查。
心脏模型：表面红颜色凸起的为冠状动脉冠脉CTA影像冠脉造影影像