冠脉钙化积分(CACS)是冠状动脉事件发生的独立危险预测因素，近期发布的中国心血管一级预防指南将CACS作为心血管病风险增强因素(Cardiovasculardiseaserisk-enhancingfactors)。指南指出当10年风险评估为中危个体，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定。此外，一级预防时是否使用阿司匹林，仅依据ASCVD10年风险≥10%，尚不足以识别获益/风险比最大人群。
对于上述两种情况，指南推荐可考虑结合CACS等心血管病风险增强因素确定是否启动药物(他汀、阿司匹林)预防。那么，临床中应该如何运用CACS指导一级预防用药实践呢？
别着急，我们先来看个病例。
患者女性，50岁，从不吸烟，既往无高血压及无糖尿病史，无心脑血管疾病史，血脂检查总胆固醇7.3mmol/L，HDL-C0.8mmol/L，LDL-C4.2mmol/L，无胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，其父亲48岁时心梗发作。
采用《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》的10年动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险评估方案，她10年ASCVD风险为11%，为高危人群。尽管患者没什么症状，但在患者要求下做了冠脉CT，还测量了冠状动脉钙化积分，得分是(正常值=0Agatston单位)。
那么，该患者应该采取何种ASCVD一级预防措施呢？
什么是冠脉钙化积分？
冠脉钙化积分(CoronaryArteryCalcificationScore,CACS)是使用CT成像技术对冠脉整体的钙化情况进行量化评估的一项指标[1]。在CT图像里，钙化显示为高密度影(白色)，并随着钙化程度加重颜色加深(图1)。
图1冠脉钙化CT图像[2]
CACS目前常用的计算方法有Agatston积分、体积积分和质量积分(图2)。其中Agatston积分是目前最常用的钙化积分，医院影像报告中出现的积分。其计算的原理为钙化密度赋分×钙化面积。首先根据病变的CT值进行赋分(-HU为1分；-HU为2分；-HU为3分；HU及以上为4分)，然后乘上钙化面积（以mm2计），最后将CT所有截面中各个冠脉的积分相加，得到总钙化积分。体积积分是直接通过钙化面积×层厚计算，反映了钙化总体积。而质量积分就是Agatston积分/钙化面积，反映了钙化平均程度[3]。
图2CACS三种计算方法
近年来，有诸多大型前瞻队列研究，包括MESA、HNR、Rotterdam和Framingham，探索了CACS与心血管风险之间的关系。这些研究均一致证实，除传统心血管危险因素外，CACS对心血管风险有额外的预测作用[4]。近来，《美国医学会杂志》心脏病学子刊（JAMAcardiology)上的一项研究[5]再次证实了上述结论，该研究结果显示，通过Agatston积分计算的CACS为1~99分和≥分者发生ASCVD的风险分别是CACS为0分者的4.8倍和5.3倍(图3)。
图3高冠脉钙化积分与ASCVD相关
冠脉钙化积分的临床应用价值：指导他汀/阿司匹林一级预防
CACS是一种应用广泛的冠脉钙化评估方法，具有较好的一致性和可重复性。CACS除可用于预测无症状人群主要心血管结局风险外，还可用于辅助临床决策，指导他汀类药物(图4)和阿司匹林一级预防的应用[4]。
图4使用10年ASCVD风险评估+CACS指导他汀治疗
(Greenland,P.etal.JAmCollCardiol.;72(4):–47.)
注：图中10年ASCVD风险评估为《AHA/ACC心血管疾病一级预防指南》的10年ASCVD风险评估方案
阿司匹林不宜未经选择地常规用于ASCVD一级预防，但适当使用阿司匹林仍是ASCVD一级预防的主要措施之一。基于最新循证证据，国内外权威指南、共识[6,7]推荐，ASCVD风险较高但出血风险不增高的40~70岁成人，可考虑服用小剂量阿司匹林（75~mg/d）进行ASCVD的一级预防。
为进一步提高阿司匹林一级预防临床净获益，人们仍不断探索阿司匹林一级预防的最佳适用人群。近年来，越来越多的研究显示，CACS可用于指导阿司匹林一级预防的应用[4]。JAMAcardiology杂志最新发表的一项研究结果显示，基于CT的CACS有助于找出哪些人需要用阿司匹林，在出血风险较低的人中，当冠脉钙化积分≥、10年心血管病风险≥5%时，应用阿司匹林进行一级预防的获益超过风险[5]。
近日，Circulation杂志上发表一项针对多种族动脉粥样硬化研究(MESA)的最新分析，再次证实冠脉钙化积分可用于指导阿司匹林一级预防。研究结果[7]显示，在CACS较高(≥)的患者中，阿司匹林一级预防的临床净获益更高(图5)。研究者认为，在遵循当前美国一级预防指南建议的同时，采用冠脉钙化积分来进一步评估风险，可使阿司匹林心血管疾病一级预防更个体化、更安全[8]。
图5不同CAC积分组阿司匹林一级预防，预防1例心血管事件需要治疗的人数(柱图)和出现1例大出血事件时接受治疗人数(红线)
基于这些研究数据，《中国心血管一级预防指南》[9]将CACS作为心血管病风险增强因素，推荐在10年ASCVD风险评估基础上，结合CACS等心血管病风险增强因素指导阿司匹林一级预防(图6)。除CACS外，心血管病风险增强因素还包括其他9项危险因素(详见表1)，推荐合并至少1项风险增强因素，但无高出血风险的40-70岁的ASCVD高危患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防(Ⅱb，A)。
图6使用10年ASCVD风险评估+心血管病风险增强因素指导阿司匹林一级预防
注：图中10年ASCVD风险评估为《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》的10年ASCVD风险评估方案
表1心血管病风险增强因素
结语
总体风险评估是ASCVD一级预防决策的基础，对于低危个体则应保持健康的生活方式，定期进行危险因素筛查。而对于10年风险为中危的个体，是否启动他汀类药物治疗有时难以决断，可考虑结合CACS等心血管病风险增强因素确定是否启动他汀治疗。对于高危个体应积极进行干预，通常需要在生活方式干预的基础上启动药物（他汀和降糖药物等）治疗，然而是否需要启动阿司匹林治疗，需结合CACS等心血管病风险增强因素来确定。
让我们回到前面的案例，患者50岁，10年ASCVD风险为11%，其CACS达到，患者发生ASCVD的风险较高，且出血风险不高。因此，可考虑采用他汀和阿司匹林进行ASCVD一级预防。
参考文献：
[1]郑剑峰,邱洪.冠状动脉钙化研究进展.心血管疾病进展.;41(4):-.
[2]AlexanderChua,RonBlankstein,BrianKo.Coronaryarterycalciuminprimaryprevention.AustJGenPract.Aug;49(8):-.
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[4]PhilipGreenland,MichaelJBlaha,MatthewJBudoff,etal.CoronaryCalciumScoreandCardiovascularRisk.JAmCollCardiol.Jul24;72(4):-.
[5]EzimamakaAjufo,ColbyRAyers,RebeccaVigen,etal.ValueofCoronaryArteryCalciumScanninginAssociationWiththeNetBenefitofAspirininPrimaryPreventionofAtheroscleroticCardiovascularDisease.JAMACardiol.Oct28;e.
[6]阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组.阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识.中国心血管病杂志(网络版).;2:1-5.
[7]AndrewBBuroker,ZacharyDGoldberger,EllenJHahn,etal.ACC/AHAGuidelineonthePrimaryPreventionofCardiovascularDisease:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines.Circulation.Sep10;(11):e-e.
[8]MiguelCainzos-Achirica,MichaelDMiedema,JohnWMcEvoy,etal.CoronaryArteryCalciumforPersonalizedAllocationofAspirininPrimaryPreventionofCardiovascularDiseasein:TheMESAStudy(Multi-EthnicStudyofAtherosclerosis).Circulation.May12;(19):-.
[9]中华医学会心血管病学分会,中国康复医学心脏预防与康复专业委员会,中国老年学和老年医学会心脏专业委员会,等.中国心血管病一级预防指南.;48(12):1-39.
附录
ACC/AHA指南：心血管疾病的一级预防
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