患者，男，55岁
原发性肝癌（肝细胞癌，高分化，CNLCIb），慢性乙型肝炎，脾切除术后
医院
肝部分切除术+射频消融
4年零11个月
康复（肿瘤无复发）
一、初识患者
第一次见到这位患者是在门诊，由家人从外地带来北京就诊，是一位55岁男性中年患者，因查体发现肝占位9天。患者9天前因体检胸片提示“双肺间质性病变，左下肺感染”，于是做了胸部CT提示肝内低密度灶，考虑占位性病变。患者又复查腹部MRI提示：肝VI段占位性病变，直径约4.6*5.9cm，外周见包膜，其内信号不均匀，考虑恶性。经门诊询问，患者无腹痛、腹胀等不适症状，自发病以来，精神、睡眠可，食欲佳，二便如常，体重无明显改变。既往：33年前因车祸外伤行开腹脾切除术，术中有输血史。14年前检查发现乙肝“小三阳”，并未进行抗病*治疗。门诊以“肝占位”收入我科。
二、入院查体和辅助检查
1）生命体征平稳，腹部膨隆，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹部见脾切除手术切口瘢痕，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，腹肌无紧张，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脏未触及，腹部无包块，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，血管无杂音。
2）胸部CT（我院）：双肺散在片状磨玻璃影，考虑支气管炎致肺通气不良可能；可疑右肺微结节影，必要时隔期复查，双侧肺门及纵隔内多发肿大淋巴结，肝内低密度灶，考虑占位性变。胃贲门区后方见一2.0*1.7cm大小结节影，边界清楚，考虑副结节可能。
3）腹部MRI（我院）：肝VI段占位性病变，直径约4.6*5.9cm，外周见包膜，其内信号不均匀，考虑恶性。腹腔内及腹膜后多发淋巴结，脾脏术后缺如，胰尾及腹主动脉左旁多发异常信号影，考虑术后改变，脂肪肝，双肾囊肿，右肾下部病灶边缘不光整，双肺可疑异常信号影。三、诊断和诊断依据及鉴别诊断
1）肝占位（间叶来源肿瘤）：根据患者腹部MRI提示肝占位性病变内合并出血成分，考虑间叶来源肿瘤可能，如未分化肉瘤等，需与血管瘤合并出血鉴别，考虑该诊断，需与以下疾病鉴别：
-肝脏良性肿瘤：如肝血管瘤、肝囊肿、囊腺瘤等。主要表现为压迫周围脏器后引起上腹不适、腹胀、嗳气、腹痛等症状，最终确诊靠病理。
-肝转移瘤：多有原发肿瘤病史，多来自腹部内脏的癌肿，如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫内膜癌或卵巢癌等，临床表现主要为原发肿瘤所致症状，可出现肝区隐痛，血清AFP多为阴性。最终确诊靠病理。
2）脂肪肝：影像学提供，考虑该诊断可能。
四、治疗情况：
在全麻下行开腹肝S6段切除术+断面射频消融术，术后病理：（肝S6段）切除标本：高分化肝细胞癌，大小约直径5cm，周围肝组织呈结节性肝硬化表现，局灶可见脉管内癌栓。
手术名称：肝部分切除术+射频消融术(W)。
术前诊断：原发性肝癌，乙肝后肝硬化，门静脉高压症，脾切除术后。
术后诊断：原发性肝癌，乙肝后肝硬化，门静脉高压症，脾切除术后。
五、患者出院后注意事项
1）出院后注意保护伤口，出院2天后换药，视情况拆线。
2）出院后继续口服保肝、抗乙肝病*药物。
3）出院后2周我科门诊复诊。
4）合理饮食，控制体重。
5）不适随诊。
六、医生感悟
1）该患者也是乙肝、肝硬化发展来的肝癌，术前是“小三阳”状态，术后需终生口服抗病*药物（该患者吃的是素比伏）。
2）该患者肝硬化比较厉害，术前肝脏储备功能试验ICG-15R超过10%，但肝功能化验指标是A级，可以耐受手术。
3）科普小巷——该患者病理诊断提到了脉管癌栓，那么什么是脉管癌栓？
所谓脉管，即肿瘤周围的淋巴管或血管（包括肝动脉、肝静脉和门静脉），脉管癌栓经常指肿瘤周边的微小脉管内存在癌细胞扩散。研究证明存在埋管癌栓的患者，手术后肿瘤复发和远处转移的风险会增加。因此手术后需要用一些治疗措施来降低复发概率，最常用的技术就是之前介绍的肝动脉灌注化疗。
本文由王东、张龙辉共同创作。