一、病历资料
1.现病史
患者，男性，56岁，因反复头晕、恶心1年半入院。1年半前，患者因头晕、视物旋转伴呕吐4h医院就医，当时神志清楚，无肢体活动障碍。就诊时血压mmHg/mmHg，HR85次/min。急诊头部CT平扫未见明显异常，心电图检查正常，急查血糖4.9mmol/L，Cr71μmol/L，BUN3.5mmol/L,UAμmol/L，血K
4.4mmol/L,Na
mmol/L,Cl
mmol/L,Ca
2.25mmol/L。血常规及出凝血时间均正常。予以甘露醇静滴后，1h血压降至mmHg/mmHg，予以口服降压药物，嘱门诊随访。但患者并未规律服药，自觉无症状即不服药，不监测血压。半月前患者再次出现头晕、恶心，医院测血压为mmHg/mmHg，双侧瞳孔等大，HR80次/min，血常规检查示白细胞轻度升高(11.96×10
/L)，中性粒细胞80.2%。肝肾功能均正常，血K
4.2mmol/L。头颅CT平扫示基本正常。予以静脉应用甘露醇及呋塞米(速尿)后，血压下降至mmHg/mmHg，为进一步诊治至我院住院。
2.既往史
无大量饮酒史及特殊药物使用史，无药物过敏史。吸烟30年，每天40支。父亲患有高血压病，死于脑出血。
3.体格检查
T36.8℃，BPmmHg/mmHg，R19次/min，P68次/min，神志清，精神可，体型肥胖(BMI30kg/m
，腹围cm)，皮肤巩膜无*染，球结膜无水肿，睑结膜无苍白，甲状腺不肿大，双侧颈动脉搏动对称，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，心界不大，心尖搏动位置正常，未触及异常搏动，HR68次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。
4.实验室和影像学检查
WBC8.98×10
/L,RBC4.62×10
/L,Hbg/L,PLT×10
/L,葡萄糖4.9mmol/L,Cr71μmol/L,BUN3.5mmol/L,UAμmol/L，血K
4.4mmol/L,Na
mmol/L,Cl
mmol/L，Ca
2.25mmol/L。尿常规检查示蛋白阴性。TC4.76mmol/L，TG0.83mmol/L，HDL-C1.54mmol/L，LDL-C2.84mmol/L，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)pg/ml，C反应蛋白(CRP)16mg/L。心电图检查基本正常，肾脏和肾动脉彩超检查均未见异常，肾上腺CT平扫未见异常。超声心动图检查示左房增大，左室壁厚度为正常上限，左心室射血分数(LVEF)63%，左室舒张功能减退，轻微至轻度主动脉瓣反流。颈动脉彩超检查示颈动脉内膜中层厚度(IMT)为1.3mm。冠状动脉增强CT检查(CTA)提示前降支中段50%左右狭窄。
二、诊治经过
初步诊断：原发性高血压病3级(极高危)；冠状动脉粥样硬化。
诊治经过：予以低盐饮食，钠盐控制在3g/d，建议戒烟，予以非洛地平5mgqd，厄贝沙坦mgqd，血压逐渐下降至mmHg/86mmHg水平。对于冠脉粥样硬化采用阿司匹林mgqd及瑞舒伐他汀10mgqd治疗。临床症状改善，安排出院，门诊随访血压、肝功能、肾功能、肌酶、血脂、血常规。
三、病例分析
1.病史特点
(1)男性，56岁，反复头晕，血压升高，再次发作。既往对高血压的合理处理及正规随访中，有两次比较急性的发作，每次发作均表现为头晕呕吐，伴血压明显升高，经过降压及降颅压治疗后好转。(2)体检的阳性发现：主要为血压升高，经降压治疗后可以控制到正常水平。(3)实验室和影像学检查：肾功能、电解质均正常，尿蛋白阴性。心脏彩超检查示左房轻度增大，左室厚度为正常上限。
2.诊断与诊断依据
诊断：高血压病3级(极高危)；冠状动脉粥样硬化。诊断依据：
①中年男性，慢性病程；
②间断头晕、头痛1年余；
③既往吸烟30余年，父亲死于高血压脑出血；
④查体示血压mmHg/mmHg，未闻及腹部血管杂音；
⑤辅助检查示血尿便常规未见异常。肾功能、电解质正常，肾脏彩超及肾动脉彩超检查正常。血压水平达到3级高血压标准，至少具备4个危险因素：男性年龄大于55岁，腹型肥胖，CRP升高及吸烟。两项靶器官损害：颈动脉增厚和冠脉CTA证实的动脉粥样硬化病变。患者的两次急性发作考虑为急进型恶性高血压，尽管当时缺乏眼底检查的结果。诊断及诊断依据用到如下相关定义：血压水平的定义和分类如表2-1所示，高血压病的危险分层如表2-2所示，高血压病的危险因素、靶器官损害及合并的临床情况如表2-3所示。
3.处理方案及理由
(1)该患者在慢性高血压的基础上反复发生高血压急症，应加强平时血压的控制，避免高血压急症再次发生。
(2)非药物治疗包括戒烟、合理膳食，特别是限制钠盐、减轻体重、适当运动等。
(3)降压药物治疗需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。
四、要点与讨论
高血压是心血管疾病的重要危险因素，当计算所知的危险因素对疾病总体负担的全部影响时，54%的脑卒中和47%的冠心病归因于高血压。除了目前广泛应用的诊室血压，24h动态血压监测和家庭血压监测也为高血压病的诊断提供了越来越多的依据。90%以上的高血压是找不到明确病因的，即所谓原发性高血压。原发性高血压须除外继发性高血压才能诊断。
以下与常见的继发性高血压进行鉴别诊断：
(1)肾实质性高血压：患者没有明显肾脏病变的临床表现，尿蛋白阴性，肾功能正常。无糖尿病病史，肾脏大小、结构正常，缺乏肾实质性高血压依据。
(2)肾血管疾病：患者血压经适当的降压治疗可控，并非顽固性高血压，血浆肾素活性未查，初步的肾动脉彩超检查未见狭窄。可行血浆肾素活性测定、放射性核素肾显像、肾动脉造影等以明确诊断。
(3)嗜铬细胞瘤：此患者的急性发作是在平时血压不控制的基础上发生的，不符合嗜铬细胞瘤的临床特点。
(4)原发性醛固酮增多症：患者并非轻中度高血压，没有低血钾情况，肾上腺CT平扫未见异常，目前原发性醛固酮增多症证据不足。
(5)皮质醇增多症：患者无满月脸、多毛、皮肤细薄、血糖增高等表现，目前不支持该诊断。
(6)主动脉缩窄：CT和MRI扫描有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。绝大多数患者血压在mmHg/90mmHg之上需要接受治疗。生活方式的调整包括减少钠盐摄入，戒烟，增加蔬菜水果和减少脂肪的摄入。初始药物治疗包括噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，根据患者合并的临床情况选择用药。初始治疗未能达标的患者，可以加用一种药，或者调整药物剂量至最大，也可以起始即用两种药物治疗。此患者因为初始血压很高，临床上选用了两种药物联合治疗的方案。
五、思考题
患者高血压急症时的恶心呕吐症状如何与脑卒中相鉴别？临床上有哪些情况时应警惕继发性高血压的可能性？如果患者以心功能不全住院，哪些症状、体征及辅助检查提示高血压可能是心功能不全的主要病因？