「本文来源：壹生」
近30多年来，我国糖尿病患病率显著增加。至年中华医学会内分泌学分会在全国31个省进行的流行病学调查显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%。糖尿病的危害性在于人体内组织细胞长期得不到充足的营养物质供应会导致各种急、慢性并发症，而这些并发症会给人的器官、组织等造成损害，进而影响人体正常机能的运转。如何良好控制血糖，使其平稳达标，长期稳定是管理糖尿病的重中之重。本期分享的病例旨在帮助临床医生了解瑞格列奈联合德谷胰岛素如何在临床中更全面控糖，助力血糖平稳达标。
基本情况
一般情况：患者男性，69岁。
主诉：发现血糖升高1年余，多尿、多饮1月。
既往史：高血压病史10余年，最高血压达/mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mg1次/天。否认脑梗塞、冠心病等病史。
个人史：吸烟40余年，1包/天，余无特殊。
家族史：父母已故，无家族遗传性及传染性疾病。
现病史：患者1医院体检时发现血糖升高，空腹血糖10.0mmol/L，无明显多尿、多饮、多食症状，曾到我院门诊就诊，明确诊断为2型糖尿病，予门冬胰岛素30注射液12U早、晚餐前皮下注射，降糖治疗至今，平时饮食不规律，时常漏打胰岛素，未监测血糖。近1月来患者无明显诱因出现多尿，每日总尿量约~ml,无尿急、尿痛等症状;感烦渴、多饮，每日饮水量约~ml；无易饥、多食、发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、心悸、气促、怕热、易怒等症状，今为进一步治疗，遂到我院就诊，门诊查葡萄糖（血）13.65mmol/L，β-羟丁酸：0.09mmol/L，以2型糖尿病收住我科。病程中，患者无视物模糊、视野缺损、视物成双及“飞蚊症”，无肢体麻木、疼痛、蚁行感、烧灼感等异常感觉，无间歇性跛行，无泡沫尿等。本次起病以来，患者精神、睡眠欠佳，未糖尿病饮食管理，大便正常，小便如前述，体重无明显变化。
体格检查：
一般情况：
T36.8℃，P97次/分，R19次/分，BP/86mmHg；心、肺、腹无特殊。
专科查体：
身高cm，体重57kg，BMI22.83kg/m2，腰围78cm。足背动脉搏动可触及，10g尼龙丝试验阴性，双下肢无浮肿。
实验室检查：
血常规结果：WBC9.36×/L，N%70.7%，RBC：5.81×/L，HGBg/L，PT×/L。血糖、血酮结果：FPG13.65mmol/L，β-羟丁酸0.09mmol/L。血脂结果：TC3.62mmol/L，LDL-C2.05mmol/L，HDL-C0.88mmol/L，TG1.26mmol/L。肾功能结果：BUN6.08mmol/L，Crμmol/L，UAμmol/L。肝功能结果：ALT58，U/L，AST31U/L，TBIL24.3umol/L，DBIL11.4umol/L，IBIL12.9umol/L，ALP77.0g/L，ALB41.0g/L，GLB36.0g/L，G/L1.1，GGTU/L。电解质结果：K+5.15mmol/L，Na+mmol/L，Cl-mmol/L，HCO3-24mmol/L。尿常规结果：尿糖（1+），酮体（-），尿蛋白（1+），隐血（-）。
辅助检查：
心电图：窦性心律。胸片：心、肺、膈未见明显异常。心脏彩超：二尖瓣轻度关闭不全，升主动脉内径增宽，左心室舒张功能降低，肺动脉高压（轻度）。腹部彩超：脂肪肝；胆囊炎并胆囊结石。颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成——混合性斑块（不稳定性）。
MMC检查：
糖化血红蛋白（HbA1c）（高效液相色谱法）：9.2%。糖尿病相关抗体：IAA（-）、ICA（-）、GADA（-）。
胰岛功能（馒头餐）：
胰岛素（pmol/L）：空腹：41.16、餐后0.5h：78.40、餐后1h：83.21、餐后2h：80.17、餐后3h：78.02。
C肽（nmol/L）：空腹：0.34、餐后0.5h：0.89、餐后1h：1.12、餐后2h：1.09、餐后3h：1.04。
血糖（mmol/L）：空腹：:7.19、餐后0.5h：10.23、餐后1h：13.05、餐后2h：16.46、餐后3h：12.53。
胰岛功能：胰岛素及C肽分泌曲线低平，无餐后高峰。
MMC糖尿病并发症筛查：
尿白蛋白/肌酐：50mg/g。下肢动脉多普勒检查：左腿ABI1.10，右腿ABI1.09，均正常。动脉硬化无创性检查：双下肢动脉硬化。眼底检查：双侧眼底未见异常。重复神经电刺激检测：双侧正中神经、双侧尺神经、双侧腓浅神经和腓深神经感觉无异常。感觉阈值检查：双足浅感觉正常。内脏脂肪检测：内脏脂肪面积：87cm2，正常。
入院诊断：
2型糖尿病；高血压3级很高危；颈动脉粥样硬化伴斑块形成；脂肪肝；胆囊炎、胆结石；肺动脉高压；糖尿病肾病A2。
患者治疗方案及血糖控制情况
综合治疗方案
糖尿病饮食、运动；降糖：德谷胰岛素16U睡前皮下注射、瑞格列奈2mgpotid；降压、减少尿蛋白：厄贝沙坦片（安博维）0.15gpoqd；调脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片10mgpoqn；抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片mgpoqd。
半年后随访
MMCV4随访：FPG6.05mmol/L，PPG9.37mmol/L，HbA1c7.3%，血压/72mmHg，尿白蛋白/肌酐15mg/g，肝、肾功能正常，血脂达标。
瑞格列奈联合德谷胰岛素治疗后：血糖基本达标，期间未出现低血糖；患者依从性佳，对降糖方案满意。
病例总结
该患为69岁男性，发现血糖升高1年余，同时合并“三多一少”症状，糖尿病诊断明确。既往治疗不规范，使用中长效胰岛素（门冬胰岛素30注射液），一日2次，经常出现忘记注射胰岛素的情况，从而导致血糖控制不佳。就诊时已存在高血压、颈动脉硬化伴斑块形成及肺动脉高压，糖尿病肾病等糖尿病并发症。入院后监测血糖，患者的空腹血糖及餐后2小时血糖均未达标，尤其餐后2小时血糖偏高，结合患者平素饮食不规律，为方便患者接受治疗，将治疗方案调整为，长效胰岛素---德谷胰岛素（睡前1次），减少胰岛素注射次数，提高依从性，以及瑞格列奈口服治疗，随访半年，患者血糖控制基本达标，且未出现低血糖等不良反应。
专家点评
《中国2型糖尿病防治指南（版）》指出[1]，使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹或餐后2h血糖。使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测。使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案。
本例患者病程小于十年，之前采取每日两次预混胰岛素治疗，但患者治疗依从性差。《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（版）》指出[2]，应用每日1-2次预混胰岛素虽经剂量调整但血糖控制不满意，或频繁发作低血糖，或对每日2次注射依从性差，且病程小于十年患者中，将预混胰岛素方案转换为基础胰岛素联合口服降糖药治疗方案后，能显著改善血糖控制，降低低血糖风险。从预混胰岛素治疗转换为基础胰岛素时，可依据血糖水平，按照原预混胰岛素总剂量的60%~80%起始基础胰岛素。同时，口服降糖药种类和剂量根据患者个体情况酌情选择和调整[2]。
国外一项研究发现[3]，通过使用基础胰岛素控制基础高血糖，全天血糖随之下降，达到水落船低的治疗效果。多项研究显示，瑞格列奈可以重塑胰岛素早相分泌，抑制肝糖输出，提高外周组织葡萄糖摄取率，进而全面控制血糖[4]；同时瑞格列奈具有灵活的服药方式，进餐服药，不进餐则不服药。国内也有多项研究表明，德谷胰岛素联合瑞格列奈治疗可有效控制2型糖尿病患者血糖水平，改善胰岛β细胞功能[5]。
综上，本例患者最终应用德谷胰岛素联合瑞格列奈降糖，效果明显，血糖控制良好，且无不良反应发生。
参考文献
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（年版）[J].中华糖尿病杂志,,13（4）:-.
[2]冉兴无,等.成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（版）[J].中国糖尿病杂志,,28（10）:-.
[3]Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.;49:-51
[4]肖新华.瑞格列奈重塑早相,全面控糖[J].医学研究杂志,,42（12）:3-4.
[5]李秋霞.德谷胰岛素联合瑞格列奈对2型糖尿病患者血糖及胰岛β细胞功能的影响[J].内蒙古医学杂志,,52（09）:-.
*病例提供及点评：医院内分泌科沙榆波教授.