高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病的重要诱因，可引起心、脑、肾等脏器的并发症，给患者带来严重的疾病负担。近年来，随着社会经济的快速发展和生活方式的变迁，高血压患病人群不断增长，并呈现出年轻化趋势。中国中青年人群高血压的管理指南中推荐ACEI/ARB+β受体阻滞剂用于≥2级或高危高血压患者。
病例提供者
洪墨钠医生
医学博士，主治医师年毕业于上海交通大学医学院，获心血管专业博士学位。年8医院高血压科工作。目前主持国家自然科学基金青年项目1项、上海市科委自然科学基金面上项目1项，上海市卫健委临床专项课题。研究方向：高血压运动康复，高血压及其并发症诊治，高血压靶器官损害的分子机制研究。
病例详情34岁却有15年高血压病史的中青年患者
患者，男性，34岁，身高cm，体重70kg。
主诉：
发现血压（BP）升高15年，加重3年。
现病史：
患者15年前体检偶测血压，发现血压升高，BP/mmHg左右，无头晕头痛、胸闷心悸等不适症状，未服药；
5年前出现间断性胸部不适感，曾服用降压药，后出现头晕不适，故偶服降压药治疗。
3年前再次测血压发现血压/mmHg左右，曾来瑞金分院就诊，肾动脉CTA提示右侧副肾动脉狭窄70%，建议患者考虑介入或药物治疗，患者选择药物治疗，给予硝苯地平控释片、卡维地洛治疗。患者回家后仍未规律服用降压药。
6.15日于我院门诊就诊，给予维拉帕米缓释片药物洗脱，血压控制不佳，BP/mmHg左右，现为进一步明确高血压原因及评估靶器官损害情况，换药充分收治入院。病程中，精神及胃纳可，大小便无异常，无夜尿增多、泡沫尿，睡眠尚可，否认打鼾，近半年体重增加10余斤。
既往史：
有高血压史。否认糖尿病，冠心病，慢性肾炎、甲亢病史。
既往用药方案：
硝苯地平控释片30mg、卡维地洛10mgqd。
体格检查：
体温（T）36.5℃；呼吸（R）18次/分；脉搏（P）78次/分；BP/mmHg；心率78次/分。
实验室检查：
血常规：白细胞：5.96(4.0-10.0×10/L)；中性粒细胞：54.8(50-70%)；淋巴细胞：35.4(20-40%)；红细胞：4.76(4.0-5.5×10/L)；血红蛋白：(-g/L)；血小板：(-×10/L)；
尿常规：PH：5.0(5.00-7.00)；蛋白：-(阴性)；红细胞计数：-(25/uL)；白细胞计数：-(25/uL)；
糖耐量试验:空腹5.42——2小时7.9mmol/L，胰岛素释放:空腹12.68——2小时.50(uIu/ml)；
糖化血红蛋白：5.2%(5%-6.5%)；
电解质：钠(-mmol/L)；钾4.04(3.50-5.10mmol/L)；氯(95.0-.0mmol/L)；
24h尿蛋白定量：93mg/1ml尿(24-mg/24H)。
甲状腺功能：
TGAB：1.49(0-4.IU/ml)；
T3：1.78(0.89-2.44nmol/L)；
T4：90.50(62.67-.84nmol/L)；
FT3：4.99(2.62-6.49pmol/L)；
FT4：13.46(9.01-19.04pmol/L)；
STSH：2.(0.35-4.94μIU/mL)；
TPOAb：0.05(40IU/ml)。
肾上腺激素检查：
肾素-血管紧张素-醛固酮：尿醛固酮：12.04ug/1ml；尿：(2.25-21.4/24h)血醛固酮：基础：.67pg/ml，立位：.43pg/ml(基础：38.1-.3pg/ml)；血浆肾素活性：基础：4.65ng/ml/h，立位：8.67ng/ml/h(基础：0.10-5.50，激发：0.73-17.40ng/ml/h)；
ARR小于30ng/dl
ACTH-F轴：
ACTH：58.02pg/ml(7.0-65pg/ml)；
血皮质醇：8AM：13.75ug/dl(基础8AM:7-22ug/dl)；
尿皮质醇：57.97ug/1ml尿(20-90ug/24h)。
髓质激素：
血变肾上腺素：90.4(14.0-90.0pg/ml)；
血去甲变肾上腺素：.0(19.0-.0pg/ml)；
尿儿茶酚胺：尿游离肾上腺素:5.35ug/24h(22.00ug/24h)，尿游离去甲肾上腺素:27.12ug/24h(7.00-65.00ug/24h)，尿游离多巴胺:87.65ug/24h(75.00-.00ug/24h)。
影像学检查：
心电图检查：左室肥厚，T波改变。
颈动脉超声常规检查：双侧颈动脉斑块形成，狭窄率50%。
腹部B超：右肾x48mm，左肾x48mm。
超声心动图：主动脉根部直径34mm，左房内径40mm，左室舒张末期直径49mm，左室收缩末期直径31mm，室间隔11mm，左室后壁10mm，射血分数68%。
动态血压：24小时平均血压/91mmHg，HR63次/分；白天平均血压/91mmHg，HR64次/分；夜间平均血压/93mmHg，HR57次/分。
ABI：左侧1.12，右侧1.13。
PWV：左侧cm/s，右侧cm/s。
肾动脉薄层CTA增强显示：
右侧副肾动脉显示右侧肾动脉提前分支；右肾动脉主干起始部粥样硬化伴管腔重度狭窄；左肾动脉起始部粥样硬化伴管腔中度狭窄。腹腔干起始段管腔狭窄，肠系膜上动脉与肝总动脉间侧支动脉形成。附见肝右叶小钙化灶，肝肾间隙小结节影伴钙化。
肾上腺、双肾及肾动脉超声综合评估肾动脉超声：
双肾：右肾大小约×48mm，未见肾盂分离。左肾大小约×48mm，未见肾盂分离。双肾轮廓清晰，形态正常，皮髓质分界尚清。
彩色多普勒血流成像（CDFI）：血流灌注尚可。
双肾动脉：右肾动脉起始处显示不清；（肾段处）中部之一阻力指数（RI）0.49，收缩期峰值流速（PSV）44cm/s;中下极之一未入肾门RI0.56，PSV46cm/s，加速度时间约ms；左肾动脉(起始处）RI0.60，PSV；(肾段处)RI0.57，PSV38。右侧肾上腺区未见明显占位病灶，左侧肾上腺受气体干扰，显示不清。
腹主动脉(肾动脉水平处)：PSV53cm/s，腹主动脉显示部分走行直，管腔内径正常，其内未见明显异常回声，流速在正常范围；彩色多普勒显示，管腔内血流连续完整，边缘规则。
诊断意见：右肾动脉副肾动脉可能，右肾副动脉呈小慢波改变，考虑副肾动脉重度狭窄可能，建议进一步检查；左肾动脉起始处流速偏高，肾内动脉加速度时间正常；腹主动脉血流参数未见明显异常；双肾及右侧肾上腺未见明显异常。
同位素GFR：左肾肾小球滤过率（GFR）52.8ml/min，右肾GFR53.4ml/min。
小结：
患者为年轻的肾动脉狭窄，虽血脂偏高，颈动脉斑块，考虑到患者起病早，造影前仍需要排除大动脉炎，因此完善免疫炎症指标：高敏C反应蛋白:1.45(0.-8.2mg/L)，红细胞沉降率3mm/h，补体.0U/mL，免疫球蛋白IgG11.51g/L，免疫球蛋白IgA3.51g/L，免疫球蛋白IgM0.86g/L，免疫球蛋白IgE4.5↓IU/mL，补体C31.29g/L，补体C40.30g/L，抗链球菌溶血素“O”20kIU/L，类风湿因子10Ku/L，狼疮抗凝物测定1.01，PANCA阴性(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原(PR3)0.00，抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原(MPO)0.00，CANCA阴性(-)；ENA全套：阴性。
TSPOT结核感染T细胞(A抗原)0，TSPOT结核感染T细胞(B抗原)0。
肾动脉造影：
右肾动脉开口及近段分叉前85%狭窄，右副肾动脉70%狭窄；左肾动脉开口及近段50%狭窄，2根Runthrough导丝分别至右肾动脉上下分支动脉远端，IVUS提示偏心纤维状斑块形成，80%狭窄。先用Ultrasoft4.0*20mm球囊扩张，(12atm)，置入6.0*14mm支架一枚(10-12atm)，复造影血流良好。runthrough导丝至右副肾动脉远端，植入Resolute4.0*12mm支架，复造影血流良好。如下图。
术前造影：
术后造影：
初步诊断：
继发性高血压；肾动脉狭窄，右侧支架置入后；颈动脉斑块。
治疗方案：
降压药物：缬沙坦氨氯地平片，一天一次，一次一片；阿罗洛尔10mg，一天一次，一次一片。抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片mg，一天一次，一次一片；硫酸氢氯吡格雷片75mg，一天一次，一次一片。调脂固斑：阿托伐他汀20mg，每晚一次，一次一片。
随访情况：
血压/74mmHg；心率65次/分。
病情分析
患者是一年轻的高血压患者，起病早，且血压为重度升高，入院后完善继发性高血压的筛查，考虑为肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压，完善炎症、免疫等指标后排除大动脉炎导致，进一步行肾动脉造影，明确为右肾动脉狭窄，病因为动脉粥样硬化，并行支架置入。
点评专家
王浩主任医师
年世界高血压联盟授予：1.LishengLiuExcellenceAwardinPopulationCardiovascularRiskFactorControl2.ExcellenceinLeadingHypertensionControlatthePopulationLevel医院高血压科前主任（创始人）河南省高血压防治中心前主任（创始人）河南省高血压防治专家委员会主任委员河南省医学会高血压防治分会第二、三届主任委员晋鲁豫高血压联盟主席中国健康管理协会高血压防治与管理专业委员会副主任委员北京力生心血管健康基金会副理事长中国高血压联盟常务理事中国医疗保健国际交流促进会高血压专业委员会常委中国医师协会高血压专业委员会第一、二、三届常委中国医师协会继发性、难治性高血压工作委员会第一届副主任委员《中国高血压防治指南》撰稿委员会委员《中华高血压杂志》《高血压合理用药指南》编委《HeartandMind杂志》特约编委《中国高血压防控蓝皮书》编委专家点评：对因治疗，综合管理高血压患者大部分无症状，尤其在疾病的早期，所以形容为“无声的杀手“”，多于体检或偶然测量时发现，常常发现时已伴有靶器官的损害，没有症状的患者较有症状的更加容易延误诊治。大多年轻患者忙于工作，疏于健康管理，对高血压的危害认识不足，认为无症状就无需治疗。即便是接受药物治疗的患者，由于过度担心药物不良反应，也往往难于长期坚持。导致在中青年人群中高血压知晓率、治疗率、控制率低下。尽管中青年高血压多为原发性，但初诊的患者均需进行继发性高血压排查。本例患者的经治医生诊断思路清晰，给患者进行了细致、全面的继发性高血压排查，及时查到肾动脉狭窄这个重要的高血压原因并及时给与支架置入，不仅血压可以很好的控制达标而且恢复了狭窄侧肾脏的血液灌注，避免这侧肾脏萎缩，最大程度保留了肾功能的储备。通过本例患者的诊治更进一步提醒广大基层的医务工作者在高血压患者临床诊治中，完善继发性高血压排查、降压药物应与生活方式干预同时进行，通过血压平稳达标并综合管理肥胖、血脂异常等其他可逆转心血管病危险因素，最大限度地降低心脑血管并发症的发生和死亡风险。本病例在明确病因的情况下，采用ARB+CCB复方制剂联合β受体阻滞剂进行降压治疗，双肾动脉狭窄避免应用ARB类降压药，同时对血脂异常等危险因素进行综合管理，血压、血脂、心率各项指标均应达标。
参考文献：刘靖,卢新*,陈鲁原,等.中国中青年高血压管理专家共识.中华高血压杂志.;28(4):-.