破译白癜风 https://m-mip.39.net/pf/mipso_6185625.html目前，冠心病已经成为威胁人类健康的“头号杀手”，冠状动脉旁路移植术（简称搭桥）是冠心病患者的有效治疗手段，也是严重冠心病患者治疗的最后防线。目前搭桥的发展方向不仅要保证患者的存活，更要注重手术后患者的生活质量。当弥漫性冠状动脉病变患者不能进行冠状动脉介入治疗且药物疗效甚微，心脏外科医生该怎么办呢？来看这个病例。63岁男性，患者主因“劳累性胸闷伴心前区疼痛4余年，加重5天”于急诊入院。既往高血压病史10年，高脂血症（低密度脂蛋白胆固醇LDL-C3.36，甘油三酯TG1.96）。术前外院冠状动脉造影示冠状动脉供血呈右优势型，左、右冠状动脉开口正常。前降支近中段次全闭塞，第一对角支和第二对角支开口95%狭窄，回旋支中段90%狭窄，右冠状动脉中段95%狭窄。入院后第一天患者准备下楼行超声检查时胸痛加剧，给予吸氧、硝酸甘油静点扩管、依替巴肽抗凝处理后症状有所缓解。床旁超声心动图检查示：室间隔、左室下、后壁基底段至心尖段及心尖各段运动幅度及收缩期增厚率减低，室间隔基底段增厚。左室舒末内径57mm，左室射血分数45%。术前TnI.10pg/ml（0-19.8）。心电图示近期下壁心梗，陈旧性心肌梗死。术前诊断：急性下壁心肌梗死，不稳定性心绞痛，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，高血压病，高脂血症，心功能KillipI级。于入院第二日全麻非体外循环下行4根冠状动脉搭桥（OPCAB）术：左乳内动脉-前降支吻合，升主动脉-后降支吻合，升主动脉-第一对角支-钝缘支（第一对角和钝缘支为大隐静脉Y型桥）吻合。手术顺利，桥流量满意。术后第五天TNI.20，CK-MB7.9（0.6-6.3），LDL-C0.43.。术后第六天患者出院。从入院到康复出院只用了7天时间。从外科的角度来看，一般将冠状动脉分成四个部分：左冠状动脉主干，前降支动脉及其分支，回旋支动脉及其分支和右冠状动脉及其分支。该患者属于典型的三支严重血管病变。且近期出现透壁的下壁心肌梗死以及左室射血分数45%，欧洲EUROSCOREII评分该患者为6分，属于高危风险组，估计死亡率11%。此类患者，冠状动脉狭窄严重，要尽量卧床休息、吸氧镇静治疗，所有检查应该预约床旁加急，且根据患者血管情况及病情严重程度实行急诊或亚急诊手术。有研究指出，术前应用主动脉内球囊反搏（IABP）还可有助于改善重症搭桥患者的预后。手术前停用阿司匹林和氯吡格雷一周，手术前一天停用低分子肝素。有研究指出对于有持续性缺血并且存在高危险性指征（48小时以上心绞痛持续加重、静息状态下心电图改变，肌钙蛋白升高）的患者，术前可运用血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（如依替巴肽）可作为治疗方案的一部分，且在术前至少2-4小时停用即可。并对于频繁发作心绞痛的患者给予静点硝酸甘油制剂。术前应尽早使用?受体阻滞剂，降低心肌梗死病人的梗死面积，且应积极控制高血压（硝苯地平+厄贝沙坦）。美国ACCF/AHA共同指定的关于不稳定性心绞痛血运重建指南中推荐冠脉双支病变（狭窄70%），左室功能轻中度异常合并冠脉多支病变，如果在靶血管区域有明显的存活心肌，推荐行搭桥手术。在众多的临床观察和研究中显示，OPCAB虽在围手术期死亡率、心肌梗死及近中期主要心血管事件方面相对于体外停跳搭桥（CAB）无明显差异，但在术后早期并发症的发生率则明显下降，同时可减少出血和输血，降低伤口感染，减少术后心房颤动的发生，降低心肌损伤指标，同时缩短呼吸机辅助呼吸时间，缩短住院天数。乳内动脉具有很高的中远期通畅率，如LIMA-LAD十年通畅率95%。而大隐静脉最大的缺点是远期通畅率欠佳。由于静脉壁较薄，生理状况下下流经静脉内的血流压力是很低的。搭桥术后，大隐静脉血管桥内流动的是压力很高的动脉血，收到高压动脉血流的冲击，大隐静脉的内皮细胞容易损伤，钙质、脂质、血小板等物质就容易在损伤处聚集，使得大隐静脉发生粥样硬化导致狭窄，有报道称大隐静脉血管桥的10年闭塞率超过50%。因此，术后的二级预防显得尤为重要。规范的术后二级预防，不仅可以延缓自然冠状动脉病变的进展、提高桥血管的通畅率，还可以改善患者预后，提高远期生存质量。A）抗栓治疗。分为两个阶段。1）双联抗血小板强化治疗；2）单药长期维持治疗。既往有心梗史的患者，如有血栓高风险而无出血风险，研究证实可以从延长双联抗血小板强化治疗（阿司匹林mg每日一次+替格瑞洛90mg每日两次）至1年以上的治疗中获益。总体疗效上，替格瑞洛方案优于氯吡格雷方案，得到最新欧美指南的优先推荐。对于单药长期维持治疗，阿司匹林75-mg每日一次是经济而有效的预防策略。B)血脂管理。搭桥术后的患者均属于动脉粥样硬化性心血管疾病的极高危人群。除非有禁忌症，所有搭桥术后的患者均应长期接受他汀治疗。年ACC/AHA指南指出如果患者对最大耐受剂量他汀不能达到预期反映，一线推荐他汀基础联合非他汀类降胆固醇药物依折麦布5-10mg每日一次。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化斑块进展和破裂的核心机制，只有将LDL-C进一步降低，才有可能进一步逆转斑块、降低事件。ESC/EAS指南提出了更低的LDL-C目标值，对于搭桥术后患者降低胆固醇治疗的目标值为LDL-C1.4mmol/L。对于以上治疗下LDL-C仍不能达标，指南推荐应用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗）时间为3-6个月。ESC/ESA血脂异常管理指南：依洛尤单抗推荐级别升为最高ⅠA类推荐，并推荐患者住院期间尽早使用。发布的ACC/AHA指南指出，?-3（鱼油）不饱和脂肪酸对冠心病二级预防是有益的，尤其是合并近期心梗或左室射血分数低下的心力衰竭患者。C)血压管理。根据目前欧美主流指南推荐，合理的血压目标值应/90mmHg。有心梗史，左心室功能不全患者，搭桥术后应尽早使用ACEI/ARB。心梗后患者发生心衰的风险显著升高，心脏重构是心梗后心衰发生发展的重要病理生理基础，况且多支病变患者的心脏重构风险会进一步增加，因此对于此类患者改善心室重构迫在眉睫。研究显示沙库巴曲缬沙坦能够更有效的逆转心室重构，改善预后。当血压仍未达标，可加用?受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂等。改变生活习惯是有效的管理措施。适量运动、控制体重和限制钠盐。D）左心室功能不全的管理。搭桥术后应尽早启动或恢复针对慢性心衰的神经内分泌抑制治疗，即所谓的“金三角”策略：?受体阻滞剂+ACEI/ARB+醛固酮受体拮抗剂。大量循证依据已证实，此种策略不仅能够改善患者症状，也能改善远期生存。?受体阻滞剂是搭桥术后二级预防的基石。搭桥术后理想的静息心率为55-60次/分。如非禁忌，术后均应长期使用。?受体阻滞剂的使用剂量由小到大逐渐增加，已达到目标心率或最大耐受剂量。E)其他治疗包括血糖管理，尿酸管理，保护胃黏膜治疗管理，戒烟限酒等等。该患者从某种角度上来说是非常幸运的。手术重燃了他“心”的希望。而幸运和希望的背后，即是生命的顽强，也是生命的脆弱。命悬一线，很好地诠释了心外科这个职业的挑战性和责任性。参考文献：暂略。写于国庆假期值班预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
