病例报告：刘传上海交通医院
病例点评：李琦上海交通医院
编者按：本期“例精图治”中，上海交通医院刘传医生报告了一例胃癌肝转移患者病例。该患者于年10月发现胃癌肝转移，且为HER2过表达，给予XELOX+赫赛汀8周期转化治疗后成功获得根治机会，术后给予替吉奥单药化疗8周期，随访至今无复发。该病例提示，转移性胃癌患者在明确HER2表达状态后加入抗HER2治疗，可增加手术转化的机会，以改善远期生存。
病例介绍
患者初诊信息：
施XX，男性，53岁。因“反复中上腹隐痛反酸2月余”，就诊于外院
年10月外院胃镜示“胃体下部大弯处可见凹陷样溃疡”，病理示胃腺癌，HP（-）；
外院增强CT报告示肝右叶转移灶。
肿瘤标志物：CEA：ng/ml，CA：13U/L。
后就诊医院。
医院具体相关检查如下：
患者身高cm，体重65kg，体表面积：1.8m2，ECOG评分0分。
查体未见异常，患者无呕血、黑便，全身浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹（-）；
血常规、肝肾功能、心电图、心脏超声无明显异常；
上腹部增强CT（-10-7）示：肝右叶转移灶；
肿瘤标志物：CEAng/ml，CA21U/L；
HER2结果：IHC（+++）。
临床诊断：胃癌肝转移（cT3NxM0；Ⅳ期）
诊治经过
患者为胃腺癌伴肝转移，HER2为3+，经过MDT讨论后选择行转化治疗，暂时不考虑手术。具体选择在化疗基础上加上曲妥珠单抗靶向治疗即XELOX+赫赛汀。
具体治疗方案：
希罗达mgbid，d1-14；
奥沙利铂mgd1；
赫赛汀8mg/kg，首次，6mg/kg，后续每3周重复
8个周期治疗后肝脏病灶消失，疗效为CR，MDT讨论后建议行手术治疗。
-11-14在全麻下行胃癌扩大根治术。
术后病理：胃后壁溃疡型腺癌Ⅱ级，浸润至浆膜外纤维脂肪组织，肿瘤侵犯局部小神经，淋巴管内见癌栓，小弯侧淋巴结未见癌转移（0/17）；幽门下淋巴结（0/10），ERCC1（+），CK7（+），CK20（部分+），HER2（+），VEGF（+），P53（-），Ki-67（30%+），nm23（-）；
术后分期：ypT4aN0M0，Ⅱb。
后续治疗：
考虑到患者前面用过奥沙利铂8周期，有累积性神经*性，因此辅助化疗用替吉奥单药化疗。
-11-26开始口服替吉奥单药化疗8周期，后定期随访，未见复发转移；替吉奥服用至年4月结束。
-11-26，-05-10，-01-22
上腹部增强CT：“胃MT术后”，吻合口未见明显增厚，肝胃韧带及腹主动脉旁小结节较前未见明显变化，肝脏多发囊肿，肝右叶钙化灶，腹主动脉硬化。
-11-15，-03-29，-10-22
上腹部增强CT：胃术后改变，吻合口未见异常，脂肪肝，肝脏数枚小囊肿，肝右叶钙化灶；腹主动脉硬化。
年10月CEA：4.27ng/L，CA：9.31U/L。
年11月CEA：3.97ng/ml，CA：8.30U/ml
-11-20
上腹部增强CT：胃术后改变，多发低密度影，大部为囊肿，部分可疑轻度强化，转移不除外，建议结合临床，右肾小囊肿，腹主动脉硬化。
诊疗概览
专家点评
胃癌的多学科综合治疗，涉及消化科、胃肠外科、病理科、肿瘤内科、影像科等多个学科。
HER2检测流程中的每个环节都会影响检出阳性率。如标本取材上，消化科内镜活检取材后标本固定是否做到多点取材，外科手术大体标本离体后是否得到及时固定，并保证固定液与标本充分接触都会影响检出阳性率。此外，无论是肿瘤的病理类型、还是HER2基因表达，最终结果的判定需要病理科技术支持，尤是对一些可疑阳性患者的判读。对HER2IHC+或++的患者进行双蜡块检测或FISH检测等进一步确认都是为了提高检测率。
明确HER2表达状态后，肿瘤内科医生对患者的各项化验、影像学结果及预后进行评估后，制定治疗方案，选择化疗方案不仅要看肿瘤分期，还需要更深入读懂免疫组化结果。随着曲妥珠单抗在临床上的广泛应用以及进入医保后费用降低，如果有些患者既往没有进行HER2基因检测，我们要告知患者需要进一步明确HER2表达情况，目的也是为了给患者选择合理的治疗方案，延长生存期。
病例中的男性患者，确诊时肝转移，无法进行手术，当时国内正在进行的一项胃癌的国际多中心试验，初步结果显示曲妥珠单抗联合化疗提高肿瘤缓解率。于是，我们就尝试给患者采用了曲妥珠单抗联合铂类、5-FU，该患者从年入组开始到现在仍无复发。对于胃癌患者而言，原发灶是否控制往往是影响患者生活质量的重要因素。后续这名患者在随访过程中出现一次大出血，医院急诊做了胃大部切除术，手术顺利，术中探查没有发现明确的转移，且患者生活质量非常高。这是我们曾经治疗过的化疗联合靶向生存获益的一个典型病例，正因为他积极进行了晚期一线的化疗以及原发灶切除，最终患者的生存时间明显延长，生活质量也得到了明显改善。
医院设有CCC肿瘤中心，多科室的融合能让胃癌患者得到更规范的诊疗，希望晚期胃癌患者能够像这位患者一样幸运，使更多家庭能绝处逢生。
病例报告者简介：
刘传
上海交通医院肿瘤科副主任医师援鄂抗疫英雄
毕业于第二*医大学肿瘤学博士
年-年美国宾州州立大学访问学者
中国临床肿瘤协会（CSCO）会员
中国宋庆龄基金会胰腺癌专业委员会委员
主持国家自然科学基金青年项目1项
参与国家自然科学基金面上项目3项
上海市抗癌协会乳腺专业青年委员会委员
获得上海市浦江人才计划
以第一作者、共同第一作者、通讯作者发表SCI论文共29篇
病例点评专家简介：
李琦
医学博士，主任医师，博士生导师
上海交通医院肿瘤内科主任
中国临床肿瘤学会理事
中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会秘书长、常委
中国宋庆龄基金会肿瘤产学研医联体胰腺癌专业委员会主任委员
中国医师协会全科医师分会全国委员
中国医促会胰腺疾病分会青年委员
医院学会胰腺疾病专业委员会委员
中国医药教育协会盆腔肿瘤专业委员会委员
上海市医学会肿瘤专科委员会委员
上海市抗癌协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）委员
教育部学位中心论文评审专家
主持国家自然科学基金面上项目3项、上海市科委课题、上海市临床创新研究课题十余项，在《Gastroenterology》等杂志发表SCI论文60余篇，入选上海市卫计委优秀学科带头人计划、浦江人才培养计划，上海交大高峰高原人才培养计划、获上海市卫生系统青年人才最高荣誉奖项“银蛇奖”。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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