老年患者血压突然控制不好,需要警惕这种疾 [复制链接]

一.初识患者

王先生68岁，从10余年前开始发现血压升高，最高达/毫米汞柱，首诊为“原发性高血压3级”，期间规律服用降压药物，自诉血压控制满意。患者既往有高脂血症、2型糖尿病等危险因素，间断不规律用药。半年前开始，患者血压再次升高至/mmHg左右，伴有明显的头晕头痛症状，医院把降压药物调整为两种药物联用（硝苯地平控释片+缬沙坦氢氯噻嗪），但监测血压仍然波动于-/90-mmHg左右，因此来诊。

患者常规检查未见异常，继发性高血压筛查发现：卧、立位肾素、血管紧张素II、醛固酮水平均轻度升高，血浆醛固酮/肾素比值3.5ng/dL；颈动脉超声提示双侧颈动脉多发粥样硬化斑块伴狭窄；肾动脉超声提示左侧肾动脉起始处狭窄约70%。对于老年高血压患者，医生往往首先考虑诊断原发性高血压，但本患者已经有血压病史多年，既往血压控制尚可，只是近半年出现血压波动，加上超声提示外周动脉粥样硬化明显，不除外肾动脉狭窄导致的近半年来血压不易控制，因此收入院进一步评估。

二.治疗过程

患者入院后一方面调整降压药物，在联用利尿剂、钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂及血管紧张素II受体拮抗剂四种降压药物之后，血压仍然在-/90-mmHg左右。同时，完善主动脉CT以评估全身血管动脉粥样硬化程度，或其它可能的疾病，结果再一次证实了左肾动脉开口处存在重度狭窄；肾开博通显像+肾小球滤过率显像提示双肾血流灌注及实质功能轻度受损。

患者检查结果提示内分泌性继发性高血压可能性小，近半年的血压波动主要考虑为肾动脉狭窄所致。实验室检查中卧立位肾素、血管紧张素II、醛固酮水平升高的原因同样为肾动脉狭窄，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。因此，下一步应行肾动脉造影进一步明确狭窄程度。

最终的肾动脉造影提示，左肾动脉开口80%狭窄（左图），右肾动脉近中段30-40%狭窄；冠状动脉造影发现左前降支中段50%狭窄、左回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉全程斑块。遂于左肾动脉开口置入1枚支架（右图），术后以阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板、阿托伐他汀调脂、二甲双胍及胰岛素降糖治疗。患者术后血压较前明显下降，缬沙坦每日1次单药即能控制血压于理想范围，出院后监测血压始终维持于/80mmHg左右。

三.医生感悟

“肾动脉狭窄”是指各种原因导致的肾动脉直径狭窄≥50%，是继发性高血压常见的病因之一，约占所有高血压患者的1%-5%。肾动脉狭窄最常见的病因是动脉粥样硬化，其他可能引起肾动脉狭窄的疾病还包括纤维肌性发育不良和大动脉炎，前者多见于老年人，而后两种疾病则于青年人、女性居多。肾动脉狭窄导致高血压的机制为，肾脏有效的血液灌注不足，激活体内肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，导致外周血管收缩，体内水钠潴留而致血压升高。

本患者既往有长期高血压病史，近半年血压控制不佳，容易被误认为原发性高血压，但肾血管超声发现左侧肾动脉狭窄70%，最终经肾动脉造影证实了继发性肾血管性高血压的诊断。

治疗上，因患者肾动脉狭窄≥70%，多种降压药物均不能使血压达标，肾功能检查提示肾小球滤过率明显下降，故肾动脉支架植入指征明确。这个患者最终的治疗效果是比较满意的，术后单药降压就足以把血压控制在正常范围。从该病例我们应该认识到，对于老年患者，如果突然出现降压药物控制不佳时，应想到筛查继发性高血压，尤其是肾动脉狭窄的可能。

超声等无创检查是最简单的诊断方法，确诊则依靠血管造影以准确评价狭窄程度，决定是否需要介入或手术治疗。