黄鸿升真正死因主动脉夹层 [复制链接]

9月20日，据台媒报道，“小*”*鸿升的经纪人对外公布，已对*鸿升的遗体进行了解剖，初步判定死因是“主动脉剥离”造成血管阻塞，继而导致跌倒。

台大急诊医学副教授李建璋指出，虽然小*先前检验出有三高，但不至于短短一年即恶化为主动脉剥离，判断可能与先天性多囊肾疾病有关，造成急性胸主动脉剥离猝死。

主动脉剥离，专业医学名称为“主动脉夹层”，指血液从主动脉内膜破裂处进入主动脉中层，导致血管各层分离。

这种病，来势汹汹，症状极不典型，经常导致误诊、误治。前天我们根据死亡现场情况的描述做了3个猜想，但都没有猜中，可见这种疾病是多么的隐秘，即使在急诊临床，医生也很少能第一时间诊断出来。

何为主动脉夹层

我们的主动脉由内膜、中膜和外膜组成。高血脂、主动脉硬化使血管变性，由于血管弹性变差，在血流高压冲击，中膜受损（如纤维素样变性、囊性坏死、退行性变、血管炎症、外伤等）的情况下，一旦内膜在较高的应力作用下出现裂口，血液沿着破裂处进入形成血包，动脉壁间的血肿可沿中膜迅速蔓延，随着血包的增大，患者会出现剧烈胸痛，也可能出现心肌缺血。

根据破裂口的不同，形成的血肿也不一样，从而出现不同的分支动脉受累的表现：若累及心包区域，可出现心包填塞；累及冠状动脉开口处，可出现急性心梗、心衰、低血压；累及颈动脉和椎动脉，可引起急性脑缺血表现，如意识丧失、晕厥、抽搐等；若向下撕裂可依次出现腰背痛、腹痛、血尿/无尿、截瘫等。当肾脏缺血会出现少尿或无尿。

X片可见主动脉弓不规则，有局部隆起，核磁共振是显像最清楚的方法。本病的风险是破裂处由于血管壁单薄，容易导致大出血。主动脉剥离的死亡率较高，看病情严重程度，需尽早手术治疗。

临床表现常不典型

主动脉夹层属于高危病症，临床上常以疼痛及相应脏器缺血症状为主要表现，但部分患者早期症状不典型，容易出现漏诊或者误诊，延误救治的*金时间。

典型的主动脉夹层患者多为50～60岁的男性，90%有高血压病史，患者常以突发剧烈胸背痛就诊，但这个症状与心绞痛等疾病的症状并不能完全区分，且有相当一部分患者的胸痛并不典型。正是由于主动脉夹层复杂多变的临床表现，导致其初诊误诊率超过30%，目前仍没有任何单一症状或体征可以非常确切地将主动脉夹层鉴别出来。

如果主动脉夹层撕裂到头臂干（发自升主动脉弓，而后发出右颈总动脉和右锁骨下动脉），头臂干内膜片封闭头臂干入口，导致右侧的颈总动脉完全闭塞，就会造成大脑急性缺血而晕厥。可能*鸿升的主动脉夹层就属于这种情况。

急诊检查和评估

主动脉夹层是一种严重的致死性疾病，其死亡风险按小时计，因此早期识别非常重要。由于其临床表现因分支动脉受累的不同而存在较大差异，所以凡是遇到下颌疼痛、肩胛间撕裂样疼痛、晕厥、突发卒中、突发精神状态改变、呼吸困难、吞咽困难、端坐呼吸、咯血等情况时，都应考虑主动脉夹层的可能。

主动脉夹层的确诊需要依靠主动脉CTA检查，若怀疑是这种疾病，应立即进行床旁胸片、超声和心电图检查，同时完善必要的血液化验（至少包含心肌酶学、凝血、D-二聚体）。尽管这些手段对于诊断主动脉夹层的参考意义有限，却是非常有价值的鉴别诊断依据，有助于与急性心梗、气胸、肺栓塞鉴别。

如果确实不能除外主动脉夹层，应在必要处理的前提下转院治疗。

早期急救处理

对于重症患者，急诊首先应检视生命体征并尽量使其稳定，吸氧-监护-静脉通路，气道-呼吸-循环。而主动脉夹层患者的早期急诊处理，还应包括2个很重要的目标：

1、确切地镇痛。镇痛可降低交感张力，有助于减少血流对动脉壁的应力，减缓疾病的进展，常使用吗啡、盐酸哌替啶等药物，必要时辅助使用镇静剂以缓解患者紧张和焦虑。

2、快速降压降心率。减慢心率和降低血压的主要目的是降低主动脉壁所受的压力和应力。在无禁忌症情况下应用药将心率降到60～75次/分或以下，使血压降至～mmHg或以下。总的原则是在不引起组织低灌注的前提下，血压越低越好，心率越慢越好。