一、疾病概述与体格检查
1.疾病概述
慢性冠脉综合征（CCS）最常见的临床表现是稳定型心绞痛（stableanginapectoris，SAP）。稳定型心绞痛是指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，且心绞痛发作性质（如诱因、持续时间、缓解方式等）基本稳定，系因某种因素引起冠状动脉供血不足，发生急剧的暂时的心肌缺血、缺氧，引起阵发性、持续时间短暂、休息或应用硝酸酯制剂后缓解的以心前区疼痛为主要临床表现的综合征。慢性稳定型心绞痛是临床就诊最多的一种CCS类型。典型的心绞痛为位于胸骨后紧缩或压迫样疼痛，范围不很局限，约有拳头或手掌大小。有时疼痛也可以位于左胸区域。心绞痛还常常发生在胸部以外，以上腹部疼痛、不适多见，其次可位于左肩臂部、咽部、颈部、牙齿等处。另外，50%以上的患者的胸痛向其他部位放射（背部、左臂等）；心绞痛的诱因包括体力劳动、运动及情绪激动等。中断活动后1-3分钟以上或口含硝酸甘油后5分钟之内，心绞痛症状即可缓解。心绞痛呈阵发性发作，一般每次5分钟，大都不超过15分钟。
非心绞痛的胸痛特点包括短暂（几秒钟）的刺痛或持续数小时或几天的闷痛；疼痛部位不是一片，而是一点，可以用一两个手指指出疼痛的位置；疼痛多于劳累后出现而不是劳累中；胸痛与呼吸或其他胸廓运动有关；胸痛症状可以被其他因素转移，如交谈可以减轻胸痛；含服硝酸甘油10分钟后方能缓解或者不缓解。
原因：
1
非缺血性心血管疾病：主动脉夹层、心包炎、主动脉瓣狭窄、梗阻性心肌病；
2
肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺炎；
3
胃肠道疾病：食管炎、胆囊炎、胆管炎、消化性溃疡、胰腺炎、反流性食管炎；
4
胸壁肩背部疾病：肋软骨炎、肋骨骨折、胸锁关节炎、带状疱疹、肩周炎、背部肌肉扭伤；
5
精神疾病：焦虑性疾病（过度换气）、情感性疾病（抑郁症）、躯体性疾病、思维性精神病（妄想症）。
2.体格检查
通常正常。可发现危险因素如高血压、高血脂、动脉搏动减弱等。临床常用加拿大心血管学会心绞痛分级法如下：
Ⅰ级：一般体力活动不引起心绞痛。如行走和上楼，费力、快走或长时间才引起心绞痛。
Ⅱ级：日常体力活动稍受限。行走或快速上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动时发作心绞痛，或仅在睡眠后数小时内发作心绞痛。以一般速度在一般条件下步行-m以上的距离或登一层以上的楼梯时受限。
Ⅲ级：日常体力活动明显受限。以一般速度在一般条件下平地步行m-m或登一层楼。
Ⅳ级：不能无症状地进行任何体力活动。休息时亦可出现心绞痛症状。
二、无创检查
1.静息心电图
均应检查。
2.负荷心电图
包括运动型和药物型。对于SAP患者来说，运动负荷心电图是在详细进行症状询问、体格检查和静息心电图及排除高危因素患者（如主动脉狭窄、肥厚梗阻型心肌病及ECG提示左主干病变的患者）后的第一项检查。它不仅可以明确诊断，而且可根据缺血范围进行危险评估。运动负荷下，缺血区域相关导联ST段水平或下斜形下移0.1mV为阳性标准，其诊断冠心病的敏感度约为70%，特异度约为90%。运动ECG对于完全性左束支传导阻滞、起搏心律、预激综合征患者的冠脉血流评估无意义。
药物负荷心电图是指对于不能接受运动负荷的患者，如年老体弱、运动能力受限等等，可服用药物进行负荷试验。其基本原理与运动负荷试验相同,不同的是利用药物（冠状动脉扩张剂）来扩张冠状动脉,达到增加心肌血流的作用，常用药物有双嘧达莫、腺苷和多巴酚丁胺等等。
双嘧达莫的作用是通过抑制细胞对腺苷的吸收,使得可激活特异性受体的内源性血管扩张剂——腺苷在组织或血液中的浓度增高,利用腺苷强有力的扩张冠状动脉作用,增加冠脉血流量。因此,腺苷与双嘧达莫的作用很相似。多巴酚丁胺是一种增强心肌收缩力的药物,通过作用于心肌β受体，使心率增快、收缩压升高、心肌收缩力增强、心肌耗氧量增加,达到与运动符合试验相类似的作用。
3.静息超声心动图
超声心动图检查有助于评价心腔的大小及左心室功能，包括射血分数，每搏容量收缩期和舒张期容积，室壁张力，心排血量等。
4.负荷影像检查
目前最成熟的是负荷超声心动图和负荷同位素心肌显像。
负荷超声心动图是指应用生理性或药物性的干预手段,激发心血管系统的反应,将负荷状态超声图像与静息状态所见相对比，了解受检者心血管系统对负荷的反应状况。负荷同位素心肌显像是指利用同位素显影剂，用PET进行断层扫描,使正常或有功能的心肌显影，而心肌坏死、瘢痕以及缺血则不显影（缺损）或影像变淡（稀疏）,从而达到评价心肌血供和诊断心肌疾病的目的。
负荷影像检查除对冠脉狭窄具有更高的诊断效能外，拥有更强大的缺血定位能力。不适合进行运动负荷心电图检查的患者包括：
1
静态下ST段压低大于0.1mV（左心室肥厚或洋地*作用）；
2
左束支传导阻滞（LBBB）、心室起搏心律、预激综合征及其他类似的ECG改变者；
3
单纯运动负荷试验结果无法判断是否有诊断意义的患者，应当考虑进行药物负荷成像试验；
4
既往进行过血管重建的心绞痛患者。
5.多排CT
可以清楚显示冠状动脉狭窄的程度和斑块的性质，多排CT的敏感度为90%-94%，特异度为95%-97%，更为重要的是阴性预测值达到93%-99%。但目前多排CT的准确性并未达到完全代替冠脉造影的程度，保守的观点认为其只适用于冠心病可能性比较小，而且其他无创检查不能提供明确结论的患者。
三、有创检查
对于SAP患者而言，以下情况仍应考虑进行冠脉造影：
1
严重SAP（加拿大心血管学会心绞痛分级Ⅲ级，尤其是药物治疗不能控制症状者）。
2
慢性SAP（加拿大心血管学会心绞痛分级Ⅰ-Ⅱ级），且有心肌梗死病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。
3
慢性SAP伴束支传导阻滞，并且心肌灌注显像证实容易诱发缺血。
4
SAP患者拟行大的血管外科手术，如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉手术。
5
严重心律失常患者及心室停搏后存活者。
6
曾行PCI或CABG再次发生中重度心绞痛者。
四、SAP的危险分层
1.临床危险评估
临床症状、体征、既往病史、危险因素能提供有关判断危险分层和预后的有价值的信息，如年龄、性别、既往心肌梗死病史、糖尿病、高血压、高脂血症、代谢综合征、吸烟、心功能不全的症状体征和ECG等，实验室检查也有助于进一步评估危险因素。
2.静息左心室功能
LVEF是慢性稳定型冠心病患者长期存活的强预测因子，患者的死亡率随着LVEF的降低而升高。LVEF低于35%者，年死亡率大于3%。
3.负荷试验
（1）高危，年病死率3%
a.静息状态下严重的左心室功能不全（左心室射血分数LVEF35%）；
b.平板评分高危（评分≤一11）；
c.运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF35%）；
d.负荷状态下大面积滥注缺损（特别是前壁损伤）；
e.负荷下状态多处中等面积的灌注缺损；
f.大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量增加；
g.负荷状态下灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量增加；
h.给予低剂量多巴酚丁胺[≤10μg/（kg·min）]或心率较慢时（次/min），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及2个节段以上）；
i.负荷超声心动图显示大面积缺血；
（2）中危，年病死率1%~3%
a.静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~39%）；
b.平板评分（-10评分4）；
c.负荷状态下中度滥注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加；
d.仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及2个节段及以上；
（3）低危，年病死率≤1%
a.平板评分低危（≥5）；
b.静息或负荷心肌獾注正常或小范围缺损；
c.负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变。
后记
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病,简称冠心病，是临床最常见的心血管疾病之一。《中国心血管病报告》指出，我国心血管病患病率及病死率仍处于上升阶段，推算共计2.9亿心血管病患者，其中冠心病患者万。心血管病死亡率高于肿瘤及其他疾病，占居民疾病死亡构成的40%以上，居于首位。冠心病临床可见心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等表现。其中冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”“心痛”范畴，急性心肌梗死属于“真心痛”“厥心痛”范畴，心律失常属“心悸”“怔忡”范畴，心力衰竭可归属为“水肿”“痰饮”“喘证”等范畴。临床实践及相关研究证实，中成药在缓解心绞痛、干预经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄、防治再灌注后无复流、提高生活质量、增加运动耐量、降低心血管事件和不良反应发生率方面具有一定的优势。目前我国中成药临床应用广泛，用于治疗冠心病的中成药达数百种，其中麝香保心丸便是其中一种具有自身优势的中成药，并且进入《中成药治疗冠心病临床应用指南》版推荐中成药目录。
麝香保心丸能够进入指南推荐，这是因为近年来许多研究证实了麝香保心丸可有效降低心血管事件发生率，减少心绞痛发作次数，改善中医证候。在降低心血管事件发生率方面，4项RCT研究结果显示:西药常规治疗联合使用麝香保心丸[水艳梅1]优于西药常规治疗；在减少心绞痛发作次数方面，4项RCT研究结果显示：西药常规治疗联合使用麝香保心丸优于西药常规治疗；在改善中医证候方面，1项RCT研究结果显示：西药常规治疗联合使用麝香保心丸优于西药常规治疗。此外，还有16项研究报告了安全性（例），其中西药常规治疗联合使用麝香保心丸组包含患者例，不良事件发生率仅为3.76%，而西药常规治疗组包含患者例，不良事件发生率为11.92%，包括头晕、头痛、面红49例，用药后疲乏24例，低血压7例，胃部不适3例，皮疹、疱疹各1例，未知原因2例。西药常规治疗联合使用麝香保心丸组不良事件发生率远低于西药常规治疗组。
参考文献：
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3-86.
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[4]彭星,冷建春.中药干预急性心肌梗死后心室重构研究进展[J].实用中医药杂志,,35(02):-.
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