山东白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4710759.html抗心肌缺血药物，还有生活方式改变、规律的体力活动、患者教育以及血运重建，都在减少或消除慢性冠脉综合征（CSS）症状方面发挥作用。心血管事件的预防，主要针对冠心病相关的心肌梗死和死亡，集中体现在减少急性血栓事件和减慢心室功能障碍的发展上。
正如《欧洲心血管疾病预防临床实践指南》中所述，策略包括生活方式干预措施、药物和血运重建。
一、治疗原则
预防和控制心绞痛发作，同时治疗动脉粥样硬化，防止发生心肌梗死。
二、治疗措施
1.生活方式干预及控制危险因素
(1)生活方式干预：戒烟、运动、清淡饮食、缓解工作压力。
(2)控制危险因素：控制血压、血糖、血脂，积极治疗其他慢性疾病。
三、药物治疗
CSS药物治疗和管理的目的是减轻心绞痛症状和运动诱发的心肌缺血，并预防心血管事件。
通常应用速效药物缓解心绞痛症状，或在可能引起心绞痛的情况下预防症状发生。
（一）
抗心肌缺血药物
CSS的最佳治疗被定义为：患者最大程度的依从性和不良事件的最小发生率，同时能满意地控制与CCS相关的症状，并预防心脏事件的治疗。然而，对于每位CCS患者来说，达到最佳治疗的药物选择并不相同，必须适应每个患者的特点和喜好。初始药物治疗通常选择一种或两种抗心绞痛药物，以及用于心脑血管疾病的二级预防药物。初始抗心绞痛药物的选择取决于患者的病情、合并症、药物之间的相互作用、潜在不良反应以及药物的可及性。目前尚不清楚在减少临床事件方面，两种抗心绞痛药物（如β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂）的联合治疗是否优于任一类抗心绞痛药物的单药治疗。
β阻滞剂或钙拮抗剂（CCB）被推荐为首选药物，但至今尚无RCT将该策略与使用其他抗心肌缺血药物，或将β受体阻滞剂与CCB联合使用的替代策略进行比较。46项研究和71种治疗比较的网络荟萃分析的结果支持β阻滞剂和CCB的初始联合。同样的荟萃分析表明，几种二线抗心肌缺血药物（长效硝酸酯、雷诺嗪、曲美他嗪以及较小剂量的伊伐布雷定）与β受阻滞剂或CCB联合作为一线治疗可能是有益的，但其中尚无尼可地尔的数据。然而，应该注意的是，这些研究或荟萃分析并没有评估β受体阻滞剂或CCB与二线抗心肌缺血药物联用对发病率或死亡率的影响。不管最初的策略是什么，医生都应在启动治疗2-4周后，重新评估患者对初始抗心绞痛治疗的反应。
（二）
抗血小板药
血小板激活和聚集是冠脉血栓形成的驱动因素，鉴于目前药物治疗在预防缺血事件和出血风险增加之间取得了良好的平衡，从而为CCS患者安全使用抗血小板药物奠定了基础。阿司匹林和口服P2Y12抑制剂双联抗血小板治疗（DAPT）是MI或PCI后抗栓治疗的主要手段。
（三）
窦性心律患者的抗栓治疗
抗凝血药通过抑制凝血酶的功能或凝血酶的形成发挥作用。凝血酶在凝血和血小板激活中都起着关键作用，研究显示抗凝剂可降低动脉血栓形成的风险。DAPT和抗凝药相比，DAPT在预防支架内血栓形成方面具有的优越疗效和安全性，导致PCI后放弃了后一策略，转而支持DAPT。抗血小板治疗和标准剂量的华法林或阿哌沙班联合，用于ACS后的二级预防，其疗效受到出血风险的抵消，较难达到治疗平衡。
（四）
心脏手术和抗栓治疗
接受择期心脏手术的CCS患者，通常应继续服用阿司匹林，并且其他抗血栓药物应根据其作用持续时间和适应证间隔停药（术前普拉格雷停药≥7天；氯吡格雷停药≥5天；替格瑞洛停药≥3天；利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和达比加群停药1-2天，具体取决于剂量和肾功能)。CABG手术后重新使用阿司匹林可改善移植物通畅性。由于缺乏大型前瞻性研究，CABG手术后DAPT或阿司匹林和利伐沙班双重治疗的作用尚不确定。但是，RCT结果表明，与阿司匹林单药治疗相比，DAPT移植物的通畅率更高。
（五）
非心脏手术和抗栓治疗
非心脏手术会增加MI的风险。推荐在PCI后尽可能推迟择期手术，直到完成了DAPT的推荐疗程为止。通常，这将意味着将手术推迟至PCI后6个月，但是如果临床上有必要，多学科团队（包括介入心脏病专家）可以考虑在3-6个月之间进行手术。在大多数类型的手术中，应继续使用阿司匹林，因为其获益大于出血风险，但这可能不适用于与极高出血风险相关的手术（颅内手术、经尿道前列腺切除术、眼内手术等）。
COMPASS研究纳入了有外周血运重建手术史的CCS患者，证明了阿司匹林和利伐沙班2.5mgbid的获益大于单用阿司匹林，包括减少了主要的不良肢体事件和死亡率，这提示对动脉粥样硬化性疾病患者非心脏血管手术后，需要进行风险分层。
四、血运重建
在CCS患者中，最佳的药物治疗效果是减轻症状、制止动脉粥样硬化进展以及预防动脉血栓形成事件。在药物治疗的基础上,心肌血运重建在CCS的管理中起着核心作用，但始终是药物治疗的辅助手段而不能取代药物治疗。血运重建的两个目标是缓解心绞痛患者的症状和改善预后。
既往指南支持血运重建的适应证，主要是在接受了指南推荐的最佳药物治疗，仍持续出现症状或血运重建可改善预后的CCS患者中。这些推荐表明，心绞痛和严重狭窄患者的血运重建，通常是药物治疗失败或效果不佳的二线选择。但是，心绞痛与生活质量下降、身体耐力降低、精神抑郁、反复住院和就诊等相关。与单纯的药物治疗策略相比，通过PCI或CABG进行血运重建，可以有效缓解心绞痛，减少抗心绞痛药物的使用，并提高运动能力和生活质量，在FAME2（血流储备分数与多支血管造影）试验的5年随访中，血运重建改善了生活质量并减少了抗心较痛药物的使用和相关的副作用。ORBTA对确定型心绞痛患者采用最佳药物治疗或血管成形术的客观随机双育研究要求在对照组中进行假手术，未发现PCI后运动能力有明显改善。这项研究强调了安慰剂对临床疗效的重要作用，并提醒我们在缺乏假对照和盲法的情况下，解释受终点偏倚影响的陷阱。但是，由于该试验规模有限，交叉的观察时间较短，以及评估临床终点的统计能力不足，ORITA的结果无法启示指南。
通过PCI或CABG进行血运重建，还旨在有效消除严重冠脉狭窄患者的心肌缺血及其不良临床表现并降低发生重大急性心血管事件（包括MI和心血管死亡）的风险。在CCS患者中,很多的荟萃分析比较了PCI和初始药物治疗的策略，发现侵入性策略在生存率或MI方面没有或仅适度获益。在这方面，特定的患者亚组（基于冠脉的解剖结构、LV功能、危险因素等）血运重建可以改善预后，而在其他组中则不能。温德克（Windecker）等人的荟萃分析报告指出，在CCS患者中，比起仅使用球囊血管成形术、裸金属支架或早期的药物洗脱支架（DES）来，进行CABG或用新一代DES进行血管重建，与单纯药物治疗相比，血管重建可减少CCS患者的死亡和MI。年报告的数据表明，血运重建策略可能对更广泛的预后产生影响。FAME2试验的5年随访结果证实，专门针对产生心肌缺血的狭窄（即FFR0.80）进行PCI治疗，加上最佳药物治疗的患者，与单纯最佳药物治疗相比，可带来持续的临床获益，显著降低了紧急血运重建率，并降低了自发心梗率。与之前的一些荟萃分析相比，这一结果在包括名受试者的患者水平荟萃分析中得到了证实，所有这些患者均接受了侵入性生理指导，显示中位随访33个月后，与药物治疗相比，用FFR指导的PCI组心脏死亡率和MI的发生率显著降低。
总之，这些新数据支持，当PCI限于针对大血管上引起显著冠状动脉内压差的造影狭窄时，除了特定的解剖结构（例如左主干或广泛的缺血10%）外，在CCS患者中血运重建的限制性指征是较少的。然而，应始终评估个体的风险获益比，并仅在其预期获益超过其潜在风险时才考虑血运重建。还有，共享决策是关键，应向患者提供有关这两种策略预期优缺点的完整信息，包括经PCI行血管重建的情况下，与DAPT相关的出血风险。
五、麝香保心丸治疗CSS有良效
中成药麝香保心丸具有芳香温通，益气强心的中医药理作用，可扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症以及促进治疗性血管新生，能有效改善CSS患者的胸痛或心绞痛，使无症状性心肌缺血发作及室性心律失常减少。
麝香保心丸是在活血化瘀的同时兼有清热解*、散瘀止痛的作用，其中牛*清热解*，具抗炎、抗过敏作用，冰片酊剂稀释液可在体外抑制各种病原体。麝香提取物能拮抗白细胞游走降低血管通透性，蟾酥注射液能促进巨噬细胞吞噬病原体，起抗感染作用。因此麝香保心丸可显著提高CSS患者的临床疗效，并有抑制炎症反应进而稳定斑块，保护心肌的作用。
MUST研究作为目前中国最大规模的中医药多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，科学地评价了麝香保心丸治疗CSS患者的疗效、安全性及远期心脑血管事件影响。结果显示，与安慰剂组相比，麝香保心丸降低了26.9%的心血管终点事件发生率，表明在标准治疗的基础上联用麝香保心丸，能够显著减少患者心绞痛的发作频次并提升患者的治疗满意度，长期用药安全有效。
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