▲雷忠义国医大师
国医大师雷忠义，师承名家，精勤不倦，从事中医临床六十余年。多年来一直潜心研究胸痹心痛病理论，相继提出了痰瘀互结、痰瘀*互结、痰瘀*风互结理论。雷忠义辨证论治，运用化痰宣痹、活血化瘀、解*祛风等以通为补的治疗原则，归纳整理出从痰、瘀、*、风论治胸痹心痛的经验，总结出理、法、方、药俱全的论治理念。
痰瘀立论是基础脏腑功能失调和气血津液学说是理论基础气血津液的正常运行有赖于脏腑的功能正常。心主血脉，“脉者，血之府也”，心血的正常运行，有赖心气的推动。血液的正常运行还与肝主疏泄与藏血的关系密切。脾主运化、升清，为气血生化之源。《素问》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。《脾胃论》云：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺”。气虚、气滞、血寒、血热均能导致血行不畅造成瘀血。脾失健运，水湿内停，聚湿为痰，是谓“脾为生痰之源”。现代医学证实痰瘀并存现代医学认为，动脉粥样硬化是冠心病最主要的病理变化，而动脉粥样硬化的基本病理形态酷似中医的痰浊和瘀血。动脉粥样硬化的形成与脂质代谢紊乱有关，认为痰浊内蕴（高脂血症）是导致经脉瘀滞、气血不畅(动脉粥样硬化、血黏度增高)的直接原因。痰浊闭阻、经脉瘀滞是产生胸痹的前提条件。临床研究发现胸痹心痛患者中，多数主诉发作性胸闷胸痛，即闷痛并见，病人常伴有憋气、脘痞纳呆、肢沉、体胖、苔厚腻、质瘀暗、脉滑或涩等痰瘀互结的证候群。痰瘀理论列入专家共识痰瘀互结是一个独立的致病因素。在长期临床实践的基础上，我们从传统中医理论、药理学、*理学、药化学、病理学、生理学、生化学、血流动力学、血液流变学等不同角度，论证了痰瘀互结证型在临床上的大量存在，我们拟定了加味栝楼薤白汤，后在此方基础上制成成药“丹蒌片”。国医大师邓铁涛认为痰瘀互结是冠心病发生发展的常见证候。张伯礼院士在《天津中医药》第2期发表“心脑血管疾病痰瘀互结证述析”，文中提出“痰瘀互结证显著增多，尤其在心脑血管疾病以及糖尿病、高血脂症等代谢性疾病中表现尤为突出”。痰瘀互结证辨证论治临床思路冠心病从痰论治始于汉代医圣张仲景《金匮要略·胸痹心痛》篇。冠心病痰瘀同治始于上世纪70年代。中国中医科学院郭士魁、陈可冀等首倡以以气滞血瘀立论冠心II号为代表方的来治疗冠心病，并在临床与基础方面进行了大量卓有成效的研究。临床实践中，单纯胸痛（属瘀）者有之，单纯胸闷（属痰）者亦有之，但更多的是痛与闷并见，舌暗苔腻，单用活血化瘀和宽胸化痰的方法都不能完全解除患者的症状。于是雷忠义在此基础上，尝试将两种疗法合二为一，提出痰瘀同治的治疗思想。现代医学关于动脉粥样硬化的病理形态学描述是：灰*白色的、不规则的斑块，聚集堆积，既有出血，又有凝血，这非常类似中医学的痰浊与瘀血。辨证论治辨证要点：胸痛胸闷、憋气、脘痞、纳呆、肢沉，苔腻，舌质紫暗，脉弦滑或涩。治疗方法：以通为补，化痰宣痹，活血化瘀。基本方药：瓜蒌皮、丹参、*芪、葛根、薤白、泽泻、川芎、郁金、骨碎补、赤芍等。中国医院院长王阶牵头的国家重点研究发展计划项目子课题中重新对丹蒌片在稳定动脉硬化粥样斑块、抑制性反应、降低心血管事件进行了临床及基础研究，研究结果显示丹蒌片明显优于西药对照组，再一次证实了胸痹痰瘀互结理论的正确性，丹蒌片疗效的可靠性。由胡胜寿、陈可冀、高润霖、葛均波四位院士联合推荐的《中西医结合I期心脏康复专家共识》中，对于经皮冠状动脉介入治疗I期心脏康复的慢性缓解期中医药治疗，冠状动脉旁路移植术I期心脏康复的中医药治疗，冠心病稳定性心绞痛、急性冠脉综合征的中医药治疗，均将丹蒌片作为瘀浊互结型的唯一推荐中成药。痰瘀*互结证的形成理论基础痰浊和瘀血常相兼为病，两者既是病理产物，又是致病因素，相互胶结，在冠心病发生发展中起着非常重要的作用。近年来，随着临床实践的不断深入，发现部分患者临床表现为：胸闷痛伴有烧灼感、心烦、易怒、头晕、少寐、大便干结，舌红苔腻，脉滑等，不是单纯的痰瘀互结证，可兼见较明显热像，给予化痰宣痹、活血化瘀之剂，虽然有效但多不尽如意。这些患者多为久病不愈或急性加重者，痰瘀互结日久，生热化*，郁热*邪内伏致营卫不和，气血亏虚，形成痰瘀与热*互为因果的恶性循环，加速了冠心病的恶化。由此痰瘀*互结证的假说应运而生。辨证论治辨证要点：胸闷痛有烧灼感、心烦、易怒、头晕、少寐、五心烦热、大便干结、小便*或*浊，舌暗红，苔*腻，脉弦滑或涩。治疗方法：涤痰化浊，活血化瘀，清热解*。基本方药：丹皮、丹参、瓜蒌皮、红曲、*连等。赤芍、丹皮凉血活血，瓜篓皮、红曲理气化痰，丹参活血化瘀通络，*连清热解*。冠心病心绞痛为本虚标实之证，故用*芪补心气，气旺则血行，血行则痰瘀自消，热*自散。热*易伤阴化燥，临床可加用生地、麦冬等养阴之品。胸闷痛明显者，加红花、三七粉、川芎，川芎为血中气药，可助心行血；痰浊重者合用二陈汤或温胆汤；热*偏重加栀子、*芩、玄参。痰瘀*风论的形成理论基础痰瘀作为病理产物，也是致病因素，痰瘀互结，日久化热成*生风。急性心肌梗塞、急冠综合征等交感风暴、室速、室颤，中风等，宛若《内经》中所说的“风性善行而数变”。同时，痰瘀*互结，既可以阻碍气机，影响心、脾、肺、肾功能，心不主血、脾不运化、肺失宣肃、肾元不固、心肾不交等，也因痰瘀*本身耗气伤阴。正气不足，不能抵御外邪，风邪易外受，表现为胸痹心痛病本身之胸痛、胸闷、乏力、气短、恶风、多汗、易感冒，且受风则诱发胸痹心痛病反复发作。风邪外袭，也成了胸痹心痛病发生的直接诱因。正气不足，虚实夹杂。现代医学之间的联系冠心病、风心病、心力衰竭、心电传导疾病、窦房结功能异常、心肌病、电解质紊乱、离子通道异常、内分泌疾病、经体液神因素、交感副交感失衡等疾病都会引起不同程度的心律失常。结合临床观察，联想心律失常之快速心律失常症状和“风性主动、风性善行而数变”理论很相近。如窦性心动过速、室性心动过速、室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动、尖端扭转性室速、交感风暴等。实际临床观察，冠心病、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心肌病、电解质紊乱临床发生快速心律失常更多一点。辨证论治辨证要点：胸痛、胸闷、气短、心悸、怔忡，或见晕厥，或见恶风、自汗、发热、困倦、纳呆、乏力、口干、口渴，舌暗红，苔厚腻或有裂纹，脉弦细或细数结代。治疗方法：补益气阴、祛风宣痹、化痰行瘀、安神定悸。基本方药：常用方中加僵蚕、钩藤、甘松、徐长卿、水蛭、蛇床子、*连、苦参、石菖蒲、远志、丹皮、赤芍等驱风之品。雷忠义根据长期临床经验总结，自拟雷氏丹蒌方、雷氏丹蒌心水方、雷氏心悸方、菖琥宁心方、雷氏养心活血汤等，经过长期临床观察，对胸痹心痛病、心力衰竭、心悸病等痰瘀互结证是确定有效的。尤其是养心活血汤对气阴两虚、痰瘀互结证的治疗，屡见奇效。治疗胸痹心痛用药经验痰瘀新论治胸痹冠心病心绞痛临证多属本虚标实，病机为血瘀气滞，痰浊痹阻，选用丹蒌汤（即瓜蒌薤白桂枝汤合冠心II号方加减）。偏寒者用冠心苏合丸，或予养心活血汤加荜茇、细辛、高良姜；偏虚者加*芪、鹿茸、人参；偏实者加瓜蒌皮、薤白、枳实、大*；高血压者加天麻、钩藤、石决明、野菊花、羚羊角等。心血管病后期多出现充血性心力衰竭，雷忠义治疗采用三法：温阳益气常用人参、附子、西洋参，属心阳虚用参桂益心活血汤合葶苈大枣泻肺汤，心脾阳虚用附子理中汤合五苓散，心脾肾阳俱虚用人参四逆汤合真武汤加味；活血化瘀常用当归、丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、郁金、漏芦，久病瘀血甚者加鳖甲、穿山甲、鸡内金、牡蛎、莪术、水蛭等；利水消肿选用真武汤合养心活血汤加葶苈子、苏子、白芥子、前胡、车前子、大腹皮、莱菔子、瓜蒌皮、萆薢、泽泻、北五加皮等。灵活加减，效果显著。辨证分类疗心悸中医之“心悸”相当于心律失常。雷老认为本病有两类，均须详辨虚实，心动过缓之实证多因痰火扰心、心阳独亢、心神不安所致，治宜泻火涤痰，清心宁神，方用*连温胆汤为主；虚证多因阴血亏虚、心失所养、阴虚阳浮、心神不宁所致，治宜滋养心阴，方用天王补心丹为主。心动过缓之实证多因痰饮上犯，心阳痹阻，阴邪窃居阳位，影响气血运行，治宜通阳泄浊宣痹，方用枳实薤白桂枝汤合麻*附子细辛汤加减；虚证多因阳气亏虚，元气虚馁，心阳不振，阳微不运，治宜温阳益气，方用参附汤为主。对于室性早搏属气阴两虚用炙甘草汤或生脉散加味，气虚明显加*芪，阴虚明显加西洋参；气虚用炙甘草汤或四君子汤加味；气血不足用归脾汤或酸枣仁汤加味；阴阳两虚用炙甘草汤加味，心烦不寐加莲子心，胸闷加瓜蒌皮、郁金、佛手；头晕乏力加*芪、葛根；气滞血瘀用血府逐瘀汤加味，胸痛甚加降香、郁金、延胡索、三七粉；阳虚加*参、*芪，瘀而有热加赤芍、丹皮、大*；心脾两虚用归脾汤或养心汤加味；阴虚火旺用滋水清肝饮合知柏地*丸。阵发性室上心动过速属阴虚阳亢用天王补心丹合加味。病窦综合征属心气不足、血脉瘀滞者药用红参、炙*芪、肉桂、麦冬、五味子、丹参、赤芍、川芎、炙甘草；气阴两亏、心脉瘀阻者药用太子参、沙参、石斛、生*芪、天冬、麦冬、五味子、酸枣仁、红花、川芎、当归；阳虚寒凝、心脉泣涩者药用麻*、附片、细辛、桂枝、干姜、太子参、补骨脂、山萸肉、生地、熟地、麦冬、泽兰、川芎、炙甘草；心肾阳虚、浊阻水停者药用全瓜蒌、薤白、桂枝、制附片、太子参或红参、淫羊藿、补骨脂、茯苓、炒白术、炮姜、炙甘草；心气厥逆、回阳救脱者药用制附片、干姜、人参、炙甘草，均可视证加减。■推荐阅读预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
