黄仕沛经方经方方证是中医辨证论治的精 [复制链接]

近期开始执业于广州市十三行国医馆，当代经方临床大家，著名经方学者，南京中医药大学国际经方学院客座教授、《经方》精品讲师团讲师等。学术上独尊经方，推崇“方证对应”，临床以大剂著称。《*仕沛经方亦步亦趋录》、《*仕沛经方亦步亦趋录续》、《*仕沛经方师传录》反映了*老的一部分学术思想与临床经验。

时间:年5月10日18:30~20:30

地点:医院研修楼15楼学术报告厅。

*仕沛教授:各位,晚上好。

我们这个系列的讲座是关于中医思维的,前面的几个老前辈讲过的我在这里就不重复了。我们知道中医的思维内涵是非常丰富多彩的,具体就体现在我们的辨证施治上面。我们中医要怎么运用中医中药来进行临床辨证呢?那就要通过辨证论治。虽然辨证论治就是四个字,但是内涵非常多。当我们打开《中医基础理论》教材,可以看到脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证,甚至经络辨证都有。我们中医博大精深,几千年来中医在发展的过程中形成了不少的流派,可以说派中又有派,每一个流派都有它的理论,所以我们这些流派之间既是互相关联、互相交织的,又是相对独立的,每一个流派都有它的临证思维。但是我今天晚上跟大家讨论的是方证辨证这个思维,这个临床思维好像现在没有太多人重视,我们作为中医临床工作者,在不知不觉中其实都在践行着方证辨证的临床思维。比如,我们学过中医的或者是我们当中医的都知道,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕……那肯定就用小柴胡汤,其实不知不觉我们都已经践行方证辨证这个思维了,不管你讲的理论多高深,到最后都要落实到出现什么症状,出现什么症候群,然后用什么方,所以这种“方”跟“证”的关系的思维,我们叫方证辨证的思维。很可惜,到现在为止,我们的中医教材一个字都没有提过这个问题,我刚才说到有脏腑辨证、经络辨证,或者是三焦辨证、卫气营血辨证、六经辨证,但是没有方证辨证。南京中医药大学去年成立了一个国际经方学院,我跟*煌教授就提出建议,我说我们大学的课程应该要建立一门“《方证学》”,专门研究方证辨证。当然方证辨证不代表我们中医学的全部,只不过是很多学说里面的一种,很多临床思维中的一种,但是它是我们经典里面的核心部分。我们的经典是什么？四大经典其中就有《伤寒论》《金匮要略》,《伤寒论》《金匮要略》的核心部分就是方证，离开了方证讲《伤寒论》是空洞抽象的。我们经常说，六经可以钤百病，六经说的是《伤寒论》的六经，表面上是说“伤寒”但其实我们这本书叫《伤寒杂病论》，包括了很多病证，也包括了临床的杂病。徐灵胎说《伤寒论》是一本“救误之书”就是这个道理。书中很多误治、变证的方证，因此，有人说“六经可以钤百病”，可以治百病。以我个人来说，我转到经方上面来了,便很少用其他方了,跟过我临床的都知道,我大概临床上90%多用的都是经方,谁说经方不能治病,几乎所有的病都可以用得上吧。但是方证长期以来受过多的思辨的掩盖。有人说中医是最讲理的,中医的理论都是圆的,怎么讲都能圆其说,都会讲得通,但漫无边际地讲呢?会不会离开临床?那就看具体怎么讲,所以过多的思辨反而掩盖了我们的方证。

《伤寒杂病论》其实是千古不易的,我刚才说的头痛恶风,汗出发热,脉浮缓,多年前,汉代也是这几个症状,用桂枝汤,我们现在看到这些临床表现,都可以用桂枝汤,不会变。《伤寒杂病论》是经过世世代的经验积累总结而来，本书可以说是非常伟大的一本书。大家知道,我们广东有一个经方大家叫陈伯坛，他说这本书是天书,几乎没有破绽,逻辑性非常强,临床非常实用。或者说经方不用过多的思辨,因为有时候不是越辨越明,而是越辨越不明,我下面会提到这个观点。不是常说“一家有一家之伤寒,一家有一家之仲景”吗？多年来,所有注解的医书中就以《伤寒论》最多,历代大概有多家的注解,现在伤寒类的书,已经估计超过一千种,每种说法都有它的道理。但是,思辨太多了,它的实践性、实用性有时候反而被淹没了。清代有一本《四库全书书目提要》里有一句话,说仲景书“但得其一知半解,便可起死回生”。一知半解都可以起死回生！我刚才说,如果你见到往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食这些症状,那就用小柴胡汤,不用想太多,这就是方证,不变的。当然具体怎么辨,还是要讲究，那是另外一回事。但是《伤寒论》的条文已经列出来了,你按图索骥地用就行了。所以这个《四库全书》书目提要的那句话很实在,一知半解就可以起死回生,看到我们的前辈是怎么想的?方证辨证其实是我们使用经方的关键,离开了方证就不知道怎么用了。叶橘泉老先生说了一句话,他说中医的主要特色是辨证施治，也就是辨证求证。他把两个证(症)分开,其实我们中医从来就没有病字头的“症”字，这个“症”字是近代才有的，现在这个“症”字就变成了症状的意思。现在大多人认为言字旁的“证”字与病症的“症”字不一样,约定俗成了,就是通过症状求证。如小柴胡汤证,它有一系列的症状,麻*汤证有一系列的症状,这一系列的症状就组成了麻*汤证,或者小柴胡汤证,通过症状我们去求证论治,论证施方,疗效确切。这是在学习中医、继承中医、应用中医、研究中医、发展中医的整个过程中,自始至终必须紧紧把握的核心原则。所以我说方证是《伤寒论》的核心必须要抓住不放,当然,他提出的方证学说,现在大学还没有这个课程,我说该建立一个,就是这个意思。

国医大师王琦上个月就讲过了,说《伤寒论》的辨证思维丰富多彩,其重汤证辨证,或者叫方证辨证，王琦大师把汤证辨证作为一个体系来看,它是一个体系,所以应该有这一章方证辨证,既然有三焦辨证,有卫气营血辨证了,为什么没有方证辨证?六经辨证不能代替方证辨证。因为六经辨证是一个大的概念,最终要落实到方证上面去。比如说太阳病怎么治?这太阳病怎么辨？可以怎么治?那就要看出现了什么方证,可以用麻*汤,也可以用桂枝汤。方证辨证这个模式在临床上越来越重要,近十来年我觉得经方已经开始被人重视,如果研究《伤寒论》,你就离不开方证,所以,方证显得越来越重要。方证辨证这个模式推动着我们经方医学的发展,很可惜,我说的“经方热”还是初步的“经方热”,还有很多问题不被重视,或者是被人误解,从业人，尤其是我们中医人,认为方证辨证,或者方证只是对症处理,头痛治头,脚痛治脚，那不过是一个套方,我在这里就不展开说了,但是我觉得很多人,对这个问题误解了。

首先,套方没有什么不好,套方也没问题,只要你套得准。你见到头痛发热、恶寒汗出、脉浮缓,你肯定用桂枝汤,谁用都一样经方派用桂枝汤，温病派也要用桂枝汤。《温病条辨》第一首方是什么?桂枝汤。吴鞠通40岁的时候,得了一场病,暑天,发热恶寒,汗出,大汗淋漓。暑天,“伤寒中风”,就是《伤寒论》的太阳中风,所他自己用桂枝汤,用了八两桂枝,开始的时候他用二两,不行,吃了一天没用，后来他再开桂枝半斤,结果吃了一半就好了。所以温病派也是要用桂枝汤的。暑天也要用桂枝汤,不能说“先夏至日为病温,后夏至日为病暑”，这是《内经》的,不能用时间来决定是“温病”还是“暑病”。有是证用是方,有是证用是药。这是方证辨证的一个原则。近代的经方大家曹颖甫有一本书叫《经方实验录》。《经方实验录》是一本医案,它里面有6个桂枝汤的病例,但是有三四个是“暑病”,“暑病”也要用桂枝汤,吴鞠通也是“暑病”。经方大家陈伯坛治两广总督的“太阳中风”,这个总督发病一个月了,老是不退热,汗出,找了很多医生看都不行,有人就提议找陈伯坛,所以总督派人去找陈伯坛,派的人找到陈伯坛的时候就跟他说:我们总督不能吃桂枝,伤寒派的医生老是用桂枝,我们总督用两分的桂枝都会流鼻血,你注意不要用。结果陈伯坛去总督府的时候刚刚好是六月,也是暑天,那个总督穿着厚厚的棉衣,汗出涔涔,后来陈伯坛就用了九钱桂枝,开了一个桂枝汤,这个总督本来就怕桂枝,后来看到陈伯坛下笔写了一个脉论,就是写了一个病例,一千多字,文笔非常好,这个总督也是读书人,觉得写得这么好肯定有道理,那就吃吧,一服,他第二天就好了。所以说暑天也可以用桂枝汤,有是证用是方。有些人批评方证对应是套方,我觉得他是误解。也有人认为方证对应是学习经方的,或者是学习中医最低级的阶段,我觉得不低级了,你掌握了方证对应已经不简单了。现在有多少中医能掌握方证对应,你能把《伤寒论》个方的方证都掌握吗?我们不能把它看成是最低级的,可以说方证辨证或者方证对应这个思维是我们研究经方最高级的思维,看起来简单,做起来不简单。所以我们研究仲景学说不能忽略方证,临床运用经方不能忽略方证。

中医的辨证论治不能缺少方证辨证,但是现在我们还没有提到这个,我们打开《伤寒论》就可以知道,里面处处体现着方证辨证,条文太多我就不一一念了,仲景把桂枝汤的方证称为“桂枝汤证”,小柴胡汤的汤证称为“柴胡证”,以方钤证、以方名证，是仲景的特色。仲景有时候不仅以方名证,还以药名证,大家知道百合病，百合病这个病就要用百合的。我们历代的医家,凡是经方家,他们都注重用方证对应的。现在有人说,“方证对应”是日本的,我不同意这个说法。宋代的许叔微有本书叫《伤寒九十论》,里面有90个病例,这90个病例都是“方证对应”的病例,每一个病例中都把张仲景的条文列出来,这是什么证应该用什么方,把这病人应该用的这个方和证对应起来,许叔微是方证对应医案的第一人。谁说方对应是日本的?不是日本的,但是日本对方证对应很重视,为什么现在日本的方这么流行?是因为他们用方证对应得心应手,他们掌握了方证对应这个关键。你看我们现在很多厉害的医生都对方证对应很重视。这个方证是初学经方的敲门砖,掌握了方证你就人门了。刘渡舟老先生说过《伤寒论》这堵墙很厚,怎样才能穿越是一个至关重要的问题。要想穿越《伤寒论》这堵墙,必须从方证的大门而人。刘渡舟老先生故去前几年写了一篇文章叫《方证相对论》,他是近代伤寒的权威。胡希恕说“方证是辨证的尖端”,有些人就不是那么理解重视方证。陈修园也说,“有此病必用此方,论之桂枝证、麻*证、柴胡证，非此方不能治此病，非此药不可成此方。所投必效。桴鼓相应”。你看如果掌握了方证,方证相应就如桴鼓相应。我们前人评论一首方或者一个病案好不好就是看药是否对证、方是否对证,要丝丝入扣,一环扣一环,不像我们现在有些医生开药,四五十味,七八十味,想到一味又写一味。现在很多医生都这样,我见过一些医生,病人都出了门口,又被叫回来,再写两味,病人说一个症状,他又写一味,想到什么就写什么,那不叫开方。所以有是证才用是药,经方是没有多余的药的。徐灵胎说:“自宋以还，无非阴阳气血，寒热补泻，诸肤廓笼统之谈，其一病之主方主药茫然不晓。”意思是宋代之后,很多医生写书看病,无非是阴阳气血,阴虚阳虚气虚,寒热补泻,不是寒就是热,他们开的方都是粗糙笼统,或者所论都是空洞的。一病之主方主药茫然不晓,又说：“今则以古圣之法为卑鄙不足道，又不能指出病名，惟以阳虚、阴虚、肝气、肾弱等套语概之。”所谓套方,这些才是套方。肾虚用肾气丸,气虚是四君子,这不是套方吗?不是这样的。所以徐灵胎说了一句警醒后人的话,我觉得很有道理,他说:“仲景之学,至唐而一变。”自唐代以后,特别是金元时期之后,仲景学说已经被思辨太过而改变了,不是仲景的原意了,所以中医学就走向了另外一条路。

岳美中先生说徐灵胎这几句话是他的临床心得,又直接批评了我们当时的一些医生。他说现在的人“动辄讲辨证论治,漫无边际,让人抓不住重心,这是没有真正读懂读遍中医的典籍”,没有好好研究方证辨证,所以就出现了凡事都是阴虚阳虚那些套话。陈修园写了一本书叫《景岳新方砭》,张景岳有一本书叫《新方八阵》,新方是他自己创的,但是,我觉得一个医生能够创作一两首方,已经了不起了。仲景才方,张景岳的《新方八阵》已经有多首方了,有些方他是通过临床总结出来的,有些方是自己想出来的,自己想出来的话就未必是对的,不是根据临床而来的。所以陈修园的《景岳新方砭》意义重大,“砭”就是批评的意思。他对张景岳开章的第一首方大补元煎,毫不留情面地提出批评,说这是“启庸医混补之渐”此方是想出来的。说：“景岳开章第一方即杂沓模糊，以启庸医混补之渐，据云气血大坏，精神失守。自非泛泛之葯可以模棱幸中，景岳未读《本草经》，竟臆创臆说，曰：补气补阳以人参为主，少则用一二钱，多则用二三两。自此说一开，市医俱得捷径，不知神农明人参之性，通共二十七字，以补五脏为提纲，谓五脏属阴，此物专于补阴也。仲景于汗吐下后用之，以救阴存液，如四逆汤，白通汤，通脉四逆汤等，皆回阳大剂，俱不加此阴柔之品，致阳葯反掣肘而不行。自唐宋以后，少明其理，无怪景岳一人也。”人参当然可以补气,但是不是一见到气虚就用人参,或者一见到气虚,人参不够就加*芪。我们读过《伤寒论》的话都知道,《伤寒论》方从来没有*芪跟人参一起用的,《金匮要略》有用*芪的时候,但是用*芪的时候就不用人参,用人参的时候就不用*芪。而我们现在,补气药都是一大堆写进处方里去,所以我觉得陈修园批评张景岳是有道理的,陈修园说,自唐宋以后很少人知道这个道理了，也不是张景岳一个人这样做，已经是一种风气。

我用经方，是用经方的思维，什么叫经方思维？方证是关键。方证要通过临床来体验，不用看太多注家的书，多个注家，他们整天在打架，谁也说服不了谁。但经方方证不会变,用这个方用这个药就行了。近代的伤寒学家陈瑞春说,我们研究《伤寒论》走了很多冤枉路,走了很多弯路。什么弯路?就是在研究《伤寒论》的时候总是希望把《伤寒论》说得更透彻一点、说得更明白一点,有时候不免为注而注,就失去了注说的本意了。很多书离开临床去注解《伤寒论》,离开了仲景原意。其实《伤寒论》是一本讲临床的书,我们把它当作一本理论的书,作为理论的书的话,与临床就有点分离了。我学医的时候也总是解不开这个结。我有一个老师,《伤寒论》他从头到尾都能背,讲课也很动听，但是到临床上,我没有看过他开过一个经方,我就想:到底《伤寒论》能不能用?我父亲是研究温病的,我父亲就说《伤寒论》的方在《温病条辨》里面占了50%以上,其实《温病条辨》50%以上的方是《伤寒论》的,说《伤寒论》的方不能用这就是门户之见。我刚才说中医是你中有我我中有你,中医的辨证思维到底哪一种最好,不论你是哪一种理论,或者你是哪一种临床思维,我觉得充分了解你自己所学的一门才能,用于临床有效才是最好的。如果总是注来注去,没有意思,倒不如回到临床。经方的方证不像我们后世的一些方所列的一些症状,我敢说后世的方很多是没有经过临床验证的,仲景的方证是在前人临床实践中细致观察，长期积累而来的,不是凭空想出来的，相应的方药也是经过反复实践有效的,因此很多不能用常理去理解,为什么呢?我举一个例子，芍药甘草汤是治什么的？是治脚挛急及腹痛的,脚挛急、腹痛你就用芍药甘草汤，《伤寒论》的规律就是这样子的,你怎么解释都没用。我们的《方剂学》教材不是说芍药甘草汤是酸甘化阴的吗?酸甘化阴四个字能说明我们这个方证吗?能说明我们这个方吗?不能。倒过来说,酸甘的药很多,利用其他酸甘的药能治脚挛急吗?不能,只有芍药甘草汤才能。如果酸甘化阴可以治脚挛急,你就去买些我们广东的“咸酸”小食,例如酸罗卜、话梅，看是否可以治病，那肯定是不行的。徐灵胎说,一药有一药的性情功效,不能代替。不能倒过来推理,这是临床思维,我就反对用这种思维去代替我们的方证,不能这样空洞地去理解方证的病机。这样的病机也不能还原我们的方证。它好像一道门，门锁就一个钥匙,方跟证就这么简单,不要以为凡是钥匙都可以开这个门,不是所有的酸甘药都能解决脚挛急、解决腹痛,有时候可能越吃越痛。所以我们不要用常理去想。所谓常理就是思维定势,不是有一种说法叫思维定势吗?学经方要跳出我们的思维定势,因为仲景的经方医学、仲景的《伤寒论》跟其他不一样,它是自成体系的。当然,历代注家的注解里面都说自己是根据张仲景的思想发展的,但其实在发展中就变了。现在我们经方不是主流医学了,张仲景的《伤寒论》已经变为派了。派是什么?派是分流、分支,伤寒派就是一个分支了。其实《伤寒论》是主流来着,现在反过来变成是支流了。另外,我们现在的中医更要结合临床,积极地探索,去伪存真地解读,剖释方证,让经方回归平常。我举一个例子:木防己汤。大家学过《金匮要略》,木防己汤证条文是什么?“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧。”这是什么病啊?我们不要简单地看,仲景写的这些症状不像我们现在的教科书一样,随随便便组合而成。现在的教科书,我觉得太容易了,不难记,比如阴虚,肯定是舌红,没苔,脉细数,再加上这个病的要素就可以了。每一个病下面总是阴虚阳虚,我们的教科书都是这样,是想出来的,但仲景这些症状都是他见过的,所以他用木防己汤效果肯定好。膈间支饮,什么是支饮?支饮就是喘;其人喘满,可能有浮肿;心下痞坚,有可能是肝肿大;面色黧黑,是缺氧的表现。这不是一种肺心病吗?或者是全心衰竭了,所以仲景用木防己汤。有时候用常理是解不通的,木防己汤有什么药呢?防己、人参、桂枝、石膏,就是这四味药,治疗“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧”。这是不简单的,仲景是见过并且用此方治好过病才有的体会,所以要通过临床才能体现。刘渡舟老先生碰到过一个木防己汤证的病例,是记录在他的《伤寒论专题讲座》这本书里面的一个病案。他说有一次看到一个病人阴囊水肿,气粗,咳嗽,喘,看了很多大夫都没效,后来找他看。患者30多岁,主诉咳嗽剧烈,晚上不能平卧,看了很多大夫,包括北京的名老中医也看过,效果都不好。刘渡舟老先生说,我帮你。一把脉,脉是弦脉,弦是什么脉?《金匮要略》里面说弦脉就是有水饮,治疗痰饮的基本方就是苓桂术甘汤。这也是辨证。苓桂术甘汤是刘渡舟老先生的拿手方,他经常用,可是这个病人病情不但不见好,还变得更加严重,心里憋闷得更厉害。病人第二次又来了,说我现在这个病还不见好,心里憋闷得更厉害了,难过得一个晚上没有躺下,不能睡觉。刘老又根据这个倚息不能卧的症状,给他开了祛痰降气的药。第三次这个病人又来了,已经有点不耐烦了,说:老先生,看了三次都不好,怎么回事啊?刘老就看到,病人脸色黧黑,喘促,心下痞坚,有可能是木防己汤证。但是刘老没有开过,也没有用过这样的方,可是临床对证,万不得已只能开了这个方,结果这个病人就好了。我们搜索一下木防己汤,看到很多病例,包括肺源性心脏病用了这个方效果都非常好,问题就是你敢不敢用，你相不相信可以用。如果还是用那种思维定势,你就不会用这个方,如果用方证对应的思维你就会用这个方。这个方我经常用,也有一些很典型的病例,但是这个方怎么都解释不通,尤其是用石膏,心衰还用石膏?心衰,心功能不全了,这个石膏是所有《伤寒杂病论》方中用的最重的一首,鸡子大,12枚。汉代的鸡蛋可能比我们现在的小一点,一个鸡蛋有四五十克,12枚是五六百克。我看了很多注家对这个问题都解释不通，但是刘渡舟老先生在这个病例中用这个方用得很成功。可见经方有时候很难用常理去理解。我写过一篇短文叫《不可理喻的经方》,有时候经方是不可理喻的,不是没有理,而是没有我们熟知的常理。为什么要通过临床体验?医院病房里面的中医,一定要学《伤寒论》,尤其是通过临床去体验《伤寒论》的实用性。《伤寒论》到底是不是一本临床的书?有时候我们在门诊见不到其中的有些病。比如,条:“伤寒六七日,目中不了了,睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”表面上看这个方证很简单，是阳明三急下之一,如果考试肯定要考的,《伤寒论》的考试肯定出这个题目的,什么叫阳明三急下?什么叫目中不了了?为什么要用急下的大承气汤呢?我们看到一些病房里的重症病人,都是一些脑水肿、肺水肿,那些病人经常会出现球结膜充血水肿,眼泪汪汪的,看不清楚,这就是目中不了了。为什么要泻下?脱水啊,西医要,中医也一样。当然脱水的渠道不一样,我们中医就是泻,虽然中医的利尿药没有西医的利尿药效果那么快,但是各有千秋。有时候中风的病人和肺性脑病的病人会出现这种情况,这是在临床上才能体现的,不能说仲景说的没道理。《金匮要略》里面有“咳而上气,此为肺胀，其人喘，目如脱状，越婢加半夏汤主之”。这个“目如脱状”是怎样的?眼球好像突出来一样,我们在急诊室经常看到这样的病人,喘得眼球好像都突出来了,你怎么解释?按五脏六腑来解释也没用,这是仲景经过临床观察出来的。麻杏甘石汤,大家都知道,也是仲景通过临床体验出来的。“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻杏甘石汤。”另外一条:“下之后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热。”现在用麻杏甘石汤治疗肺炎,但是肺炎不是高热的吗?为什么仲景说是“无大热”?其实这个道理仲景没说太多,但是他通过临床观察到,凡是汗出的病人都没有大热的。所以不要以为肺炎肯定是大热,其实它是病理过程的一个阶段,本来是有热,但是现在喘到大汗淋漓这个程度,热就暂时降下来了,所以无大热。从这里可以看出很多信息,即无大热的时候也可以用石膏,不要被《温病条辨》给骗了。再说白虎汤,里面用的石膏是一斤,一斤大概是现在的克,但是《温病条辨》用石膏是多少?一两,一两就是30克,清代的一两大概是我们现在的36克,但是吴鞠通自己用石膏用多少?四两、八两、一斤,《吴鞠通医案》你看看就知道,所以我说你不要被《温病条辨》给骗了,吴鞠通不是那样子用的。但是石膏不是退热的,是清热的,无大热可以用石膏。中医研究院(中国中医科学院)医院有一个医生叫熊兴江,他在重症监护室里面工作,他说麻杏甘石汤可以用来治重症肺炎出现的症状,这个时候喘得厉害,但没有大热。他治过很多这样的重症病人,这是通过临床观察而不是通过讲理的。再说白虎汤,我们想当然地去阐释四大症,白虎汤自从有了四大症之说,就有点解释不清了。学过方剂学或者温病学的都知道白虎汤的四大症,大汗、大热、大渴、脉洪大,白虎汤的四大症状好像变成了经典,其实经典不是这样讲的。我们看条文,“伤寒脉浮滑,白虎汤主之”,仲景没有说脉洪大。“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”这个汗不是大汗,是自汗,没有说发热。条:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”你看,白虎汤证没有说脉洪大、大汗、大渴。“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”我们教科书把白虎加人参汤证说成了白虎汤证,白虎加人参汤证的脉洪大跟白虎汤证的脉浮滑是两种不同的脉,脉浮滑是实脉,脉洪大是虚脉,是阴虚、阴液不足。所以大烦渴不解、大汗出,这四大症就有三大症了,但是大汗出肯定没有大热,我问过很多急诊室和重症监护室的医生,我说你见过有大汗出又有大热的病人没有?没有的。所以写这个四大症的人根本就没有临床经历过。但是仲景是从临床中得来的,他观察得很细致,白虎加人参汤,还欲饮水数升,一升就约二百毫升了,数升的话起码得几大瓶吧。还有白虎加人参汤证就明明说无大热,《伤寒论》中方凡是大汗的都无大热,白虎加人参汤证无大热,麻杏甘石汤证无大热,越婢汤证无大热,这是仲景观察临床所得,这是疾病由阳转阴的关键时刻,这个白虎加人参汤证,休克的前期才会出现脉洪大,大烦渴不解的才是白虎加人参汤证。如果没有大烦渴不解，则是桂枝汤证。有一条条文:“服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。”你看方证多精确啊,怎么鉴别这个脉洪大是用白虎加人参汤?是大烦渴不解,没有大烦渴不解的不是白虎加人参汤，有可能是桂枝汤证。你说方证精不精确?如果你研究方证到家的话这就不是问题了。所以白虎汤证这个四大症我们不要太专注于教科书,我们要看原文,你就知道怎么用了,就知道白虎汤和白虎加人参汤怎么用了。但是我不是说白虎汤证就没有高热,可以有热,但不一定是高热,我们看有些医案的白虎汤也有高热、大汗,有可能他们观察病情的阶段不一样。我医院当副院长,我说你看看那些高热的小孩有几个是汗出的,然后她吩咐门诊“探热处”的护士观察,得到答复是高热没有汗出的,或者汗出也肯定没有高热,但是为什么我们有些医案是这样的?可能他问诊时，昨天晚上高热,现在出汗,热就退了。出汗多的时候四肢厥冷,或者会发展到休克,这个时候就要用白虎,热就退了。出汗多的时候四肢厥冷,或者会发展到休克,这个时候就要用白虎加人参汤,所以我们这个白虎加人参汤证不是一般的病。

还有一个麻*升麻汤,这个方很多人不理解。“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不正者,为难治,麻*升麻汤主之。”这个方证,我看了近来很多医案,他们都是把麻*升麻汤看作治喉咙痛的,或者,有喉咙痛又有大便泄泻,他就用麻*升麻汤。其实不是这样的。我看了很多医案,很少有能正确用麻*升麻汤治病的。但四川有一个经方家叫吴棹仙,他的医案里就有一个麻*升麻汤证。这个病人病情很重,是休克前期,手足逆冷,下部脉不至,就是趺阳脉没有了,不是一般的泻下，这个方是仲景所有用方中最轻的一首。我继续想了一下,是不是仲景觉得难治、病情复杂,四肢逆冷又唾脓血,下部脉都没有了,孤注一掷的时候不敢用太重的药?用太重有可能阳气没了,阴气又衰了?而这个方是阴阳并行的,这个方有甘草、石膏、天冬、知母、玉竹,又有干姜、白术、麻*、桂枝，很复杂吧?但是仲景是从临床观察来的。我刚才说过“得其一知半解，便可起死回生”,仲景的方证就是这么回事,讲病因病理,反而不一定对。证是什么?是我们所有症状的组合,是通过分析归纳而成的,里面已经蕴含着病机,仲景《伤寒论》里面大多的方证都是这样的,这也是《伤寒论》所特有的。比如:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”凡是见到脉结代、心动悸,谁都会用炙甘草汤,这个效果肯定好的。曹颖甫的《经方实验录》里面有一个病例；他的一个病人,就是脉结代、心动悸,曹颖甫给他开了炙甘草汤。第二年这个病人在广东又发作了，他去找陈伯坛看病，结果陈伯坛也给他开了炙甘草汤。所以曹颖甫说炙甘草汤里面的“脉结代，心动悸”六个字是仲景的不易之法。就是说,你看到脉结代、心动悸,就肯定用炙甘草汤,没错的。怎么解释这个脉结代、心动悸?其实里面已经含有解释,为什么心悸?为什么脉结代?其实里面已经含有解释，为什么心悸？为什么脉结代？这个炙甘草汤的组成为什么这样?为什么又有桂枝?都是清清楚楚的,我现在不展开个问题。

病机跟方证,方证后面有病机,但是病机不能代表方证,病机也不能还原方证。比如支饮是一个病机,但是有很多方可以针对支饮,比如木防己汤、泽泻汤、厚朴大*汤、葶苈大枣泻肺汤、小半夏汤、十枣汤都可以治支饮。但是离开了方证你光讲医理也不行。广东的经方家陈伯坛,他说了一句话:阳虚的病人,真武、吴萸、理中、四逆这四首方都是温阳的,他说这四首方不可“同鼎而烹”,这句话怎么理解?怎么不可同鼎而烹?其实他是说每一首方都有每一首方的方证,不能说阳虚了就随便用一首,扶阳的话随便用一种扶阳的药,还是要方证辨证。不可同鼎而烹的“烹”字是熬药的意思,但广东话“熬”的发音与“淆”一样，是说这四个方证不可混淆的意思,也是说阳虚了随便一首方就可以服用,假如是那样我觉得是没有学好《伤寒论》。所以不重视方证,侈谈理论,会遗患无穷的。我们现在有些临床医生,思维奔放,想得很多,但是不着边际,没有从方证里面去想,开起方来就天马行空,所以仲景有一句批评这些人的话:“相对斯须，便处汤药。”这句话大概意思是看病人一阵子就开出了方药，我看最长时间不过十来分钟吧。可是我们现在条件不允许,现在是几分钟就要看好一个病人。为什么我们经方可以这样用,这是根据方证的,但现在有些医生是自己组方,临时组成的一首方,你比仲景要高明吗?你的方比仲景的要严谨吗?不可能吧。所以临床上根据方证来处方、用方、选方,才是我们方证的思维。其实我们现在方跟法有些颠倒了,比如先立法才处方,你写书可以这样写,但是医学的形成不是的,是有方才有法,法不过是后人总结、归纳的。你有这个证就用这个方,这个方就是法。“守其法而不泥其方”,错了。我说扶阳是法,你随便用一些扶阳的药行吗?你不用方,没有方,乱投药,随意组方,也是不对的。对有些经方我们不理解的,我们也可以去用,好像刚才说的木防己汤,刘渡舟老先生并不理解,但是他根据方证就用了。所以不应该自出心裁,觉得这个药不应该有的,就把它去掉,那你就错了,你以为仲景错了,其实仲景没有错,你自己错了,错在你自出心裁。所以说炙甘草汤是什么?是桂枝汤的变方,里面有生地*、麦冬、阿胶、大枣、炙甘草、麻仁、桂枝;是桂枝去芍药汤的变方,为什么是桂枝去芍药汤?心悸,仲景的《伤寒论》里心悸一般是要去芍药的,“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”。为什么要叫胸满?胸满其实是心悸的另一个表述。我们在门诊看病就知道,病人心悸的时候,不一定说自己心悸,只会说心跳得好快,这里好闷,这样的。其实仲景就是写临床所见到的，他的病人这么讲，他就这么写上去。脉促,为什么要用桂枝去芍药汤?这就含有仲景的“法”了。我刚才说了,炙甘草汤是三分阳药七分阴药,大部分是养阴药,小部分是阳药,但是这小部分阳药很重要。仲景凡是治心悸的方肯定有桂枝,桂枝汤可以治心悸,苓桂术甘汤可以治心悸,凡是有悸,不管是脐下悸也好,心下悸也好,都用到了桂枝。如果你自出心裁去掉了桂枝,那就不是炙甘草汤了,就治不了心悸了。所以炙甘草汤,在我们的方剂书里,炙甘草是主药,方也是用它命名的。有些人说主药应该是地*,因为地*的量最重,仲景方中大多是药量最重的是主药,比如小柴胡汤,柴胡八两是最重的,柴胡是主药。炙甘草汤中地*是最重的,用一斤,但是不等于它是主药。我觉得主药还是桂枝,因为没有桂枝，心动悸就肯定治不了,当然它的病机是阴阳气血都虚,所以仲景用阿胶、炙甘草、地*、人参。为什么我要说这个方是自出心裁?《温病条辨》有一首方叫加减复脉汤,加减复脉汤就是炙甘草汤化裁的,但是加减复脉汤去掉桂枝、人参、生姜、大枣,剩下的是什么?阿胶、麦冬、地*,还有炙甘草、麻仁,那就变成了加减复脉汤。加减复脉汤的方按照《温病条辨》里面说的,是治“心中憺憺大动”,是温病后期阴液大伤,这个时候病人病情很重,而且还是心中澹澹大动,心跳得很厉害，但是如果去掉了桂枝这个方肯定没用。

我看过一个病人,是我的一个领导,我们越秀区的一个老区长,80多岁那年就做了胃癌的手术,我去探望她的时候,看到她很烦躁,在空调房里面还要扇扇子,嘴唇都裂了,整天想喝水。我问她,你觉得很热吗?她说觉得很闷热。当时我就不以为意,我就说你阴虚啊,我就叫她的女儿煮些花旗参给她当茶喝。因为我不是帮她看病的,我是去探病的,结果第二天晚上她女儿打电话给我,说她母亲突然房颤、心衰,请内科的医生来会诊,立刻就按心衰处理,心衰纠正过来了,但是房颤还是很厉害。我再次看到她的时候,她是唇红焦干,舌没苔,嘴唇都裂了，口干,昨天讲话还眉飞色舞的,今天就不行了,气息奄奄,不想讲话,讲不出话,很辛苦,心烦心跳,脉散乱,叁伍不调。中医如果见到这种脉,不是好现象,但是西医已经处理过心衰,房颤还是很严重。这个时候的脉散乱当然比脉结代更严重。后来我就开了一个炙甘草汤。我当时是跟我一个同学去的,一起去的那个同学说现在还可以开桂枝吗，不怕阴更伤?我说怎么不可以,炙甘草汤是三分阳药七分阴药,不怕的。结果吃了1剂炙甘草汤,第二天她的心悸、气喘总体都改善了,可以讲笑话,可以坐轮椅到花园里面去散心了。为什么明显的阴虚还要用这个方?仲景已经考虑过了,阴虚本来就是可以用这个方的,他就是根据阴虚来设计这个方的,但是《温病条辨》自出心裁地把桂枝去掉,那怎么成方?一堆的养阴药,怎么治病？不行的，所以我觉得不要独出心载。下面我就讲几个方吧。

我先讲麻*汤。刚才说的医院的熊医生,我把他的课件拿过来了,里面的一个病例是我跟他一起商量的,二型呼衰,用了麻*汤。这个病人原来就有慢阻肺、82岁,吃安眠药自杀。我之前跟这个主任讲了一个我的经历:医院的一个副院长的母亲,也是80岁了，有抑郁症,一个礼拜之前自杀未遂。这个病人是晚上8点多就进房间睡觉了,第二天8点多的时候还没醒,家人因为她经常失眠,就说不要叫醒她,让她睡吧。再过一段时间还不醒,进去一看,病人口吐白沫,昏迷不醒，看到旁边的药盒,知道她吃了4种安眠药,单是阿普唑仑就有颗,就马上打了医院抢救,转到了ICU,跟我通电活的时候已经是第二天了,星期六,我说我在珠海回不了。我星期天下午回来看她的时候她还没醒,ICU的一个医生跟我说,这个病人可能醒不了了,我就说可不可以用一些中药啊?他同意了,我开了麻*汤,麻*30克,桂枝30克,杏仁15克,甘草30克,但要到第二天才能配药。第二大4点钟的时候ICU才能探病、结果4点钟吃药,5点钟她就睁开眼,她家人打电话给我说病人当时有点汗出，我让他们赶紧再煎服1剂,我8点多去的时候病人已经能够坐起来跟我说话了，后来出了3天的汗,就完全苏醒了,抑郁症也好了,不用吃抗抑郁的药了，到现在差不多两年了。为什么要用这个方?这个方是《金匮要略》后面的一首方,叫还*汤,前面说的熊医生那个病人,熊医生也据我所说用了这个方,但他不敢骤然重麻*,只用了12克。病人已经抢救了几天,所有的苏醒药都用了,也不行。但这个麻*汤他根据我说的去用、4点钟灌药,7点钟就睁眼了。这个还*汤是我们古代的一首方,《金匮要略》里面有记载,它其实就是麻*汤，是治疗快要死的病人的一首方,麻*在其中起了很大作用。后来病人醒了，但是还是有点烦躁，我就叫他改了方，用麻杏石甘汤,后来又出现心悸，心悸就用苓桂术甘汤,这个病人后来出院了。你说中医不能治重病,这是不对的问题是怎么把握这个方证，后来熊医生写了一篇文章，发表国外一知名杂志上。经方的疗效是经得起重复的。

我下面再讲几个简单的方。一个就是甘麦大枣汤,很简单的一首方,但怎么用啊?按《金匮要略》里面的记载:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”这个方的组成就三味药,甘草三两,小麦一升,大枣十枚。这么简单的方,治这么怪的病,很多医生都不相信,但是,你只要碰到这个证,就尽管去用,肯定有效,因为我临床尝试过。喜悲伤欲哭,是这个方的主症,其他方没有,就是这类病人好端端的,没有太多的诱因或者是情感方面的问题,她自己就哭了,不一定跟性格有关,也没有其他的兼症,多见于妇人,女性情感要丰富一点,但是有时候不一定是妇人。我治过一个小孩，是我们小区保安的孙子,他跟我说他的孙子有自闭症,整天哭,打哈欠，问我用什么方，我就选了这三味药。后来他喝了十来天,那些症状没有了,当然自闭症可能就是另外的方证,另外一回事了,病虽然多见于妇人,但小孩也是可以用甘麦大枣汤的。仲景《金匮要略》里的方证有几处是与神*有关的。比如如见*状,这个就有谵语、发热等症状。但是这个如神灵所作就不是见*了,而是好像有神灵附身,想哭。百合病是另外一个病,也是有精神症状的一类病,《金匮要略》记载:“百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食,复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热。”这是什么症状?这种百合病就是什么病都像,又什么病都不像,百合病就是一种说不清症状的病。但如果还有口苦、小便赤、喜悲伤欲哭这些症状的,我临床上一般把百合地*汤跟甘麦大枣汤一起用。《金匮要略》方后的解释是补脾的,跟我们后世的解释不一样,后世的解释是肝郁化火,认为抑郁症肯定是肝郁,肝郁的话就用柴胡,解郁理气,这个效果肯定是不行的。这里我引用许叔微《伤寒九十论》里的一个医案。有个妇人数欠伸,总是认为有*。然后许叔微就想起《金匮》里面的一个方证:妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。当时很多医生都不相信这个方,许叔微说：“古人识病制方，种种妙绝如此，试而后知。”用过就知道效果,不用说太多。如果你以为是肝郁,用解郁的药,比如郁金、柴胡等,以为是心气不足用养心宁神药……那疗效不会比这好的。再说一个类似的病例。一个姓刘的病人,平常比较开朗,年的时候，开始情不自禁地悲伤流泪，尤其是看情感电视剧的时候,一个人在办公室的时候，就哭得更厉害，遇到不如意的事也哭得很厉害,有口干的症状。七八月起病,到十一月才看病,其他没什么,我就开了甘麦大枣汤合百合地*汤,后来病人就好了。还有一个姓高的病人,跟男朋友分手后,她就开始频紧做噩梦,喜悲伤欲哭,哈欠频频,后来又跟男朋友复合了,但是症状不减,还是经常喜悲伤欲哭,然后她的男朋友就带她来找我看病,但她说有口苦口干、小便*,我也是用百合地*汤合甘麦大枣汤,9月15日服药后没有再发,就好了。还有一个姓李的病人,开始心慌胸闷、口苦,我就用柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡加龙骨牡蛎汤治什么?胸满烦惊,小便不利，谵语，一身尽重,不可转侧。所以当时用柴胡加龙骨牡蛎汤,但是不行,病情改善不大。复诊的时候,她先生才说她经常在家里哭,发作的时候手捉着床,很烦躁,家里的人比较多,她不想回家,觉得人太多,所以租了一个旅店住,已经有半年了,然后我说这不是柴胡加龙骨牡蛎汤证,这是甘麦大枣汤证了,后来吃了药这个病人就好了。我上个月去参观了一个全国较大的药材交易市场,我看到一个老板有一大袋大麦,我问怎么没有小麦?他说大麦才是药,小麦不是药。我说我们《金匮要略》里面用的都是小麦,我们的药房只有浮小麦是没有壳的,去超市买了小麦,回家就可以煮来喝了,但浮小麦,是没有肉的,到底用哪一种呢?我一般都叫病人去粮店买没壳的小麦,再从药房里面开一点浮小麦,因为仲景用的小麦肯定不是浮小麦,也不是我们粮店里脱了壳的小麦，两者合起来有壳有肉了。

另外一首方,*连阿胶汤,为什么讲这首方?一是这首方临床上经常用,二是怎么理解这些方证的问题。这个方证是“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,*连阿胶汤主之”。*连阿胶汤又叫*连阿胶鸡子*汤,*连四两,*芩二两,芍药二两,鸡子*二枚,阿胶三两。怎么煮啊?先煮三物,去滓,纳胶烊尽,小冷,纳鸡子*,搅令相得。怎么理解这个方证呢?仲景说的“心中烦,不得卧”,是心中真烦得很厉害,烦到不能躺到床上,不是我们说的躺在床上没有合眼,静静躺着,那是不得眠,但是不得卧是辗转反侧,甚至要坐起来,这个形容是形象的。这个时候我们就应该跟酸枣仁汤证鉴别,酸枣仁汤证是怎样的？是虚劳虚烦不得眠。这个虚劳是病因病机,虚烦这种烦不是*连阿胶汤证那个心中烦闷,就是微微有点烦,不是实实在在烦得很厉害的那种,不得眠就是合不上眼睛,这个时候,你就用酸枣仁汤,但是如果是不得卧的话,你就用*连阿胶汤。这种病人很多,我有一个病人,他家里有五个房间都空着,每天晚上睡觉的时候,在这个房间睡不着,又到下个房间去躺一躺也不行,很烦躁,这个时候，用*连阿胶汤,效果肯定好。但是也要跟栀子豉汤证鉴别,栀子豉汤证是怎么说的?“发汗吐下后,虚烦不得眠。”跟酸枣仁汤证相像,但是它跟酸枣仁汤证的虚烦不一样,栀子豉汤证虚烦得厉害的时候是“反复颠倒”,反复颠倒就是不能卧,但是它主要的症状是心中懊憹,这个是*连阿胶汤证和酸枣仁汤证都没有的症状,这个是鉴别要点。所以这个时候就用栀子豉汤。什么是心中懊憹?心中懊憹是心里有一种说不出的、闷闷的感觉,或者说是一种烧心的感觉,也可以说是嘈杂,这个时候就用栀子豉汤,不是*连阿胶汤。这个懊憹是虚烦,不是我们说的胃中有燥屎的实邪,需要泻实。但有时候又要跟痰饮相鉴别,痰饮的不得卧是喘而不得卧,所以是不一样的。我们用*连阿胶汤的时候,虚烦这个症状表现得越严重越典型,疗效就越好,最好还有一些热的症状,比如唇红舌绛、口干,但是没有也没问题,你不要以为热就一定是唇红,唇红就一定是热,比如反酸,反酸是热,并不一定要唇红。《内经》说:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”没有说诸呕吐酸而舌红皆属于热,所以我们不要中了讲义的圈套,死记硬背地认为舌红口干就是热。仲景有时候讲舌象,有时候不讲,而有时候又讲脉象,就是这个道理。所以凡是见到失眠烦躁得很厉害的,那你就可以用*连阿胶汤。*连阿胶汤的主药是*连,用四两,很重,是仲景所有用*连的方里面最重的一首,用*连命名。仲景的方凡是第一位药的一般是主药,刚才说的麻杏甘石汤就是以麻*为主药的，但是我们知道麻*是用来解表的,麻杏甘石汤证是无大热的,这怎么去理解？麻*在这里是用来平喘的，麻*是这个方的主药,当然还要配合其他的药，例如石膏。*连阿胶汤这首方的主药是*连,是所有*连方里用*连最重的一首方。你看泻心汤用一两，白头翁汤里用三两。另外一个,阿胶、鸡子*也是重药。阿胶后世解释说是养阴药，阴亏阳盛,水亏火旺,泻南补北，都可以用，但是现在阿胶都比较贵，我现在一般用地*代替,也有一些效果.但比不了阿胶。我们经方里凡是用地*的都有神这方面的症状,你观察一下看看，比如百合地*汤、炙甘草汤都是用地*。防己地*汤“治病如狂状，妄行，独语不休”。用地*的经方大多是有神方面的症状,所以我用地*和阿胶的道理，不是养不养阴的问题。另外一个,鸡子*也是这个方的特色,没有用*芩和芍药命名,而是用*连阿胶鸡子*命名,可见鸡子*不是可有可无的,原方用两枚,可能古代的鸡蛋小一点，我们现在用一个就够了,但是是用鸡蛋*不要用蛋白,不要过熟。这个方证有一个特点,不要加减方也不要合方,现在很多人用经方都喜欢合方，我就不喜欢合方，尤其是小方,如果合起来就不是原来的方了。比如说甘麦大枣汤、《伤寒论》很多方都有甘麦大枣,那是甘麦大枣汤吗?不是的。经方一加减就不是原方了,所以经方尽量原方用,加一二味药可以,但不要随随便便加。我曾经治疗过一个病人,被失眠困扰了十多年,口干,舌燥舌红,烦躁不安，我给他开了7剂*连阿胶汤,没有吃完7剂,他睡眠就改善了,自己又配了15剂。后来再来找我的时候找不到,就找了我的一个同学,我那个同学就在我的方下面又加了酸枣仁、远志,十几味药,结果吃了没效。那个同学打你那个病人吃了你开的药,效果很好哦,但是一味安神的药都没有,怎么可以啊？我说仲景没有说要用安神的药啊,*连就是安神的,所以*连要重用,加了几味药反而没有疗效。后来我又把他的远志、酸枣仁去掉,这个病人就好了。另外有一个病人在河南，开始的时候她父亲找我看胃病,胃病好了。后来她父亲因为另外一个病,又从河南回来，她就跟她父亲过来，她父亲看病的时候她就顺便说她经常口腔溃疡,牙龈出血,口干舌燥,但是她没说失眠,我后来就开了*连阿胶汤给她,*连阿胶汤的*连量又重,*芩、*连都很苦,所以我就加点甘草,再加上鸡蛋,病人还可以接受,不觉得很苦。你知道*连、*芩、甘草是什么方?甘草泻心汤的一半。她本来是口腔溃疡,但是她没有寒热错杂,所以我就用*连阿胶汤,因为她还有很明显的口干舌燥、牙龈出血,阿胶也是止血的。为什么我不用甘草泻心汤就是这个道理,但是甘草泻心汤也不一定有寒热的症状。我看过一些书,甘草泻心汤的舌是一边是*的一边是白的,我说哪有这样的舌头,仲景没说舌是怎样的,但是如果有也可以,比如*连阿胶汤有口干舌燥也可以。后来她回河南了,过了半年,她回家探亲,我问她上次在广州吃了那个药怎样了,她说好了,中药真的很神奇,不单口腔溃疡、牙龈出血好了,多年的失眠也好了。这是很典型的一个病例。

另外一个就是泽泻汤,也是小方，我今天晚上都是讲小方,大家容易记。泽泻汤证的条文:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”泽泻五两,白术二两,这个条文仅用10个字,就把病机方证都说了。心下有支饮是病机,对心下有支饮的理解就好像我刚才说的其形如肿,再加上这个方证;苦冒眩,怎么理解?苦就是很厉害、很严重的意思,冒就是好像头肿胀,像戴着帽子一样,所以这个苦冒眩就是首如裹,两眼发黑,头晕很厉害,简单地说这个方就是治头晕的。这个方我注意到的时候大概是20世纪70年代,我看到刘渡舟写的一个医案,这个病例的辨证要点是舌胖大,但仲景没说,后来我在一篇文章中帮刘老注解,为什么舌胖大?其实就是其形如肿,不是一般的阴虚风动、气血不荣、阳气不足,如果临床上排除了这几种,眩晕就可以用这个方,不一定要舌胖大,有胖大(舌)更好,更说明是饮邪,但是我们临床上用它时不一定有,反正苦冒眩都可以用。泽泻用五两,是仲景用泽泻的方中用量最重的一首方,五两大概是现在的75克,我早年泽泻一般用45~60克,有效但是不见得很理想,后来我就慢慢加量,现在有时候用克,对很多严重的眩晕立竿见影,症状很快就改善了，长时间使用也没有什么副作用。我曾治一个脑动脉硬化的病人,经常眩晕,我就用五苓散。我开泽泻汤一般都是开五苓散的,有两个原因:一是泽泻汤只有两味药,你开给病人,病人有时候不相信，觉得自己病得这么厉害,两味药行不行?其实,仲景的小方大多是两味药,大多是急性病、重病,才用小方。小方都有什么方?泽泻汤、芍药甘草汤、四逆汤,都是两到三味药，不多的,所以这是仲景用药的规律,但是我们到临床上给开两味药,病人会怀疑两味药有没有用?有时候有些病人在里面不出声，到门口就把你的方丢了。另外一个原因,我们现在医保很奇怪,两味药不算方。所以我就只好开五苓散,但现在猪苓太贵了,就没有开猪苓,病人没意见了，我开四味他都可以接受。还有一个眩晕病人,我开了3个月的药给他,他要到澳大利亚探亲，吃了3个月的药后一点眩晕的表现都没有了,也没有副作用,可见泽泻是一味很安全的药。“泽泻利水通淋,而补阴不足”,补阴不足在肾气丸中能够体现,泽泻在里面起利水不伤阴的作用,现在的药理研究也没有见到很明显的肝肾*性,当然有个别人说有，其实没有,所以我们可以把泽泻作为治眩晕的专药,除了治心下有支饮之外,不管眩晕是什么原因引起的,都可以加泽泻减轻这个症状。后世说眩晕有几个病机,张景岳说“无虚不作眩”还有“无风不作眩”“无痰不作眩”,无痰不作眩的代表方是半夏白术天麻汤,半夏白术天麻汤是二陈汤加天麻、白术而成。泽泻汤只有两味药,也是定眩、治痰饮的。所以我就觉得仲景组方比起我们后世的人高明多了,他一种药就已经包括了病机、包括了症状。这个半夏天麻白术汤,二陈汤是化痰的,假若不加天麻能治头晕吗?不行的,所以这样的组方无非是又治痰又治眩晕,但是我们这个泽泻比天麻效果还好，既可治饮又可治眩。只要你放心去用。我这里有两个病例,都晕得很厉害。一个病人是我朋友的先生,我朋友去年8月在美国打电话给我,说她的先生一早起床头晕得厉害,以前有一只耳朵是听不见的，有糖尿病史，医院看了,效果不好，每天早晨起床头晕发作的时候天旋地转，大汗出,想吐，心慌心悸,心率每分钟次,大概半小时之后自己慢慢缓解,但是发作的时候非常恐怖，所以打电话给我,说她已经买了10月的飞机票回来我我看病。我说10月才能回来的话,现在还有两个月,不如现在开点药,如果不好到时候再回来也可以。后来我就开了泽泻汤,但是他喝了6剂没效,为什么呢?因为我没有考虑到其他兼症,只顾着眩晕,其实他这时候大汗出、心慌心悸、手足冷、口干,这是二加龙骨汤证,二加龙骨汤再加上泽泻、吴茱萸。结果我就开了这个方,二加龙骨汤没有桂枝,它是桂枝加龙骨牡蛎汤下面的一个附方,加上附子、白薇,但要注意白薇,我们广东用的白薇可能是另外一种,服后没有什么反应,但是我在