急性心肌梗死心电图诊断的临床分析
对应性导联ST段压低的价值和无明显ST段抬高的单支血管急性闭塞特征
魏宇淼
华中科技大学同医院
心电图是急性心肌梗死诊断的最关键检查，几乎是除症状之外最早出现异常的辅助检查措施，是胸痛诊断及鉴别诊断最重要的检查手段。心电图对急性梗死的诊断特异性及敏感性非常优异，且对心肌梗死部位、范围、梗死相关动脉的再通均有重要的判断价值，且随着急性心梗的时间发展，心电图呈现特异性的现动态演变。
急性ST段抬高型心肌梗死的心电图的特点诊断标准包括：
1）ST段抬高：急性心肌梗死的心电图特征表现为相邻两个或两个以上导联ST段抬高1mm以上。
2）新出现束支阻滞：胸痛症状伴急性出现的LBBB可诊断为急性心肌梗死。心梗时出现急性RBBB是广泛前壁心梗前降支近端闭塞的表现，不过RBBB并不掩盖ST段抬高。
3）原有LBBB时出现ST段改变：LBBB常掩盖心肌梗死的诊断，如QRS正向的导联ST段抬高1mm或QRS负向的导联ST段抬高5mm或V1-3导联ST段压低1mm，可诊断急性心肌梗死。实际上，除根据心电图ST段抬高等指标判断急性心肌梗死的存在外，心电图还可提供其他的诊断信息，本文总结了心肌梗死心电图对应性ST段压低的价值及无明显ST段抬高的冠状动脉单支病变急性闭塞特征，希望对急性心肌梗死的心电图诊及分析判断有所帮助。
心电图对应性ST段压低在急性ST段抬高型心肌梗死诊治及预后价值的分析
尽管急性ST段抬高型心肌梗死的评估手段尽管多样，但心电图检测仍然是最基本其实也是最关键的检测评估措施。心电图的评估用于从”胸痛-缺血性胸痛-急性冠脉综合征-急性ST段抬高型心肌梗死“这一诊断轴心的核心地位，且是评估梗死部位、梗死范围、梗死时间、是否再通的关键措施，对18导联心电图的综合分析还可以准确判断梗死相关动脉及其血管闭塞的大致部位。
急性ST段抬高型心肌梗死的心电图诊断要点为相邻两个或两个以上导联ST段抬高1mm以上，常伴有对侧导联ST段压低或胸痛症状伴急性出现的束支阻滞。在临床工作中，临床医生可能重视心电图中ST段抬高的价值，易于忽视对应性ST段压低的诊断评估价值，其实急性ST段抬高型心肌梗死心电图的ST段压低部位、程度及演变对心肌梗死的部位、范围、梗死相关动脉、病情严重程度及预后均有重要价值，充分利用心电图表现的ST段压低信息，对提高临床医生对急性ST段抬高型心肌梗死的诊治评估水平意义重大。本文系统回顾了我院心内科冠心病病房年度收治的急性ST段抬高型心肌梗死病例共例，回顾分析心电图对应性ST段压低在急性ST段抬高型心肌梗死诊治及预后价值。
主要发现及结果：
1、以冠脉造影确定梗死相关动脉及其发病部位，发病部位如下：1）下壁导联抬高伴高侧壁前壁导联压低型共12例，均为右冠动脉闭塞，占比％。2）下壁导联抬高伴高侧壁导联压低型共17例，右冠闭塞17例，占比％。3）下壁导联抬高伴前壁导联压低型共25例，右冠脉闭塞10例，回旋支闭塞15例，占比分别为40％，60％。4）单纯下壁ST段抬高对照组54例，右冠闭塞36例，占比67％，回旋支闭塞18例，占比33％。4）前壁导联抬高伴下壁导联压低型共48例，发病部位为前降支近段或近中段42例，占比87％。5）单纯前壁导联抬高对照组共48例，发病部位为前降支远段及中远段共40例，占比83％。
2、急性ST段抬高型心肌梗死患者伴有对应性ST段压低的患者，其心肌梗死面积显著大于不伴有对应性压低的患者，其心脏左室功能、心梗并发症及存活率均显著低于不伴对应性压低的患者。临床上应高度重视ST段抬高型心肌梗死患者的对应性ST段压低，是评估心梗患者病情和预后的重要方面。
3、急性ST段抬高型心肌梗死同时伴有的对应性导联压低对冠脉闭塞部位具有较好的判断作用。具体为：
1）急性下壁心梗患者如伴有高侧壁或同时合并前壁ST段压低，绝大多数为右冠脉闭塞；下壁心梗患者仅伴有前壁ST段压低的患者的多为回旋支闭塞。
2）前壁心梗伴有下壁ST段压低的患者，冠脉闭塞部位多为前降支近段或近中段，不伴有下壁ST段压低的患者多为远段或中远段。
相关分析及讨论：
急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）是急性冠脉综合征（ACS）的最重要类型，是造成冠心病患者死亡和心功能严重受损的最主要类型，是冠心病监护病房最常收治的病种，急性ST段抬高型心肌梗死的诊治水平体现了冠心病监护病房诊断、评估、治疗与预后判断的综合实力。
从本研究可以看出急性ST段抬高型心肌梗死患者伴有对应性ST段压低的患者，其心肌梗死面积显著大于不伴有对应性压低的患者，其心脏左室功能、心梗并发症及存活率均显著低于不伴对应性压低的患者。一般来说，前壁心梗患者如果发生在前降支近段，其梗死ST段偏移向量主要指向心底部，此时，对下壁导联来说，偏移向量远离下壁，此时下壁导联ST段压低，而此类患者由于心梗发生在前降支近段，缺血梗死范围大，对左室功能影响大，预后差。对下壁梗死来说，如伴有前壁ST段压低，说明存在后壁梗死，其左心室梗死面大，出现心衰及死亡的比例高。GUSTO队列人群研究发现，前降支近段闭塞30日死亡率约19.6％，中段9.2％，远段6.8％，大范围下壁梗死6.4％，小范围下壁梗死4.5％。而心电图根据ST段抬高部位及范围以及对应性压低，可较好地判断闭塞冠脉部位，且与泵功能衰竭及死亡等临床事件高度相关。因此，临床上应高度重视ST段抬高型心肌梗死患者的对应性ST段压低，是评估心梗患者病情和预后的重要方面。
心电图除对前壁心梗前降支闭塞部位的诊断价值外，对下壁心梗患者也有极好的判断价值。大多数下壁心梗患者梗死相关动脉为右冠，少数为回旋支，根据心电图ST段对应性压低有助于判断其梗死相关动脉，从本研究可以看出，下壁心梗伴有高侧壁压低的患者多为右冠，不具备此特征而存在前壁ST段压低的患者，回旋支闭塞的比例高一些。这也可从ST段偏移向量得到解释，右冠供血范围主要居心脏右下部位，当发生闭塞时，其ST段偏移向量指向右下，对高侧壁来说，出现对应性ST段压低，回旋支供血主要指向后侧，当回旋支闭塞时，高侧壁不压低，多有前壁压低。因此，对ST段抬高的心梗患者，其对应性压低为我们提供了很好的判断梗死范围、预测梗死相关动脉及部位、评估心脏功能，预测发生严重心梗并发症及死亡率等信息，需要不断研究，总结经验并应用于临床。（自文献摘录综述；原作者：魏宇淼陈芬邓珊张家明王祥程翔曾秋棠廖玉华；原文献发表于临床心血管病杂志年第5期；华中医院心内科；参考文献略）
无明显ST段抬高的急性单支冠脉完全血栓闭塞所致急性心肌梗死临床特征分析
急性心肌梗死指血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高并至少伴有缺血症状或新发生的缺血性心电图ST-T改变或束支传导阻滞或病理性Q波或影像学新出现心肌活力丧失或冠脉造影冠脉内血栓形成。根据心电图是否ST段抬高，心肌梗死可分为ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死，两者的病理特点迥然不同，ST段抬高型心肌梗死多为急性冠脉闭塞性血栓形成，冠脉完全闭塞，由于心外膜缺血，相应导联ST段抬高，此类患者由于冠脉完全闭塞，需要急诊血运重建，以尽可能挽救存活的心肌；而非ST段抬高型心肌梗死多是在严重冠脉病变基础上伴发的非闭塞性血栓，冠脉管腔多未完全闭塞，此时缺血仍然以心内膜为主，故相应导联ST段多不抬高，但由于缺血中心区缺血严重，可有一定程度的心肌坏死，此类患者需要积极抗栓治疗，以防血栓闭塞，此类患者亦需要介入治疗，但多数情况下并非需要急诊介入治疗。
故较为通行的急性心肌梗死病理生理及临床实践可以总结为：“急性冠脉完全闭塞-ST段抬高型心肌梗死-12小时内急诊血运重建”；“急性冠脉非完全闭塞-非ST段抬高型心肌梗死-药物抗缺血抗栓治疗或早期介入治疗”。但临床实践中仍然发现部分患者冠脉造影虽然为血栓闭塞性病变，常理下应表现为ST段抬高型心肌梗死，但心电图并未可以发现可以明显识别的心电图ST段抬高，这类患者的病理特点实质为ST段抬高型心肌梗死，需要急诊血运重建治疗，而临床上极易误诊为非ST段抬高型心肌梗死，使患者丧失最佳的治疗时机，对疾病的预后判断也造成了较大的偏差。如何能够及时识别此类患者，具有重大的临床意义。为进一步总结此类患者的临床特征，本文回顾分析我院心内科冠心病监护病房收治的急性冠脉综合征伴有心肌梗死证据的患者，在发病急性期未见明显ST段抬高，但冠脉造影提示为急性血栓闭塞性病变的患者40例，分析其临床特征，为准确识别此类患者提供经验。
主要发现及结果：
1、急性冠脉完全闭塞患者并非总表现为18导联心电图ST段抬高，无明显ST段抬高的急性冠脉完全闭塞患者冠脉病变具有如下特点：
1）多以回旋支（30％）、对角支（22.5％）或钝缘支（20％）闭塞为主，此组病例群中占72.5％。可能与此三支血管供血心肌相对较小，且梗死部位以后侧、高侧部位为主，常规心电图对此部位心梗检测敏感性差，难以发现。
2）右冠后三叉后左室后支闭塞占一定比例（10％），此部患者梗死部位应在后壁，但有时胸前导联ST压低或后壁导联ST压低有时都不明显，可能与梗死相对局限或心电图对此部位欠敏感有关。
3）非优势的右冠近段闭塞有时不导致下壁心梗，表现为孤立性右室梗死，且心电图改变可以很不突出，本组病例中占10％。
4）小部分伴有右向左侧枝的急性左主干闭塞病变心电图上也难以发现，本组病例中占7.5％。
2、以回旋支、对角支、钝缘支、左室后支闭塞为主的无明显ST段抬高的心肌梗死患者临床特征具有如下特点：
1）胸痛持续时间明显长于非ST段抬高型心肌梗死，类似典型ST段抬高型心肌梗死。
2）心肌损害标记物显著高于非ST段抬高型心肌梗死，但比典型ST段抬高型心肌梗死显著低。
3）预后好于典型ST段抬高型心肌梗死及典型非ST段抬高型心肌梗死。通过本研究结果，如患者胸痛时间明显延长（超过30min）或心肌酶学显著上升（cTnI15ng/ml），即使患者无心电图ST段抬高，亦不应忽视急性冠脉完全闭塞的可能，需尽早行冠脉造影评估。
3、以右冠近段或左主干急性闭塞的患者仍有一定比例的患者无明显ST段抬高，其心电图ST段抬高不够显著可能与右胸导联相对敏感性较低及侧枝循环代偿等多种因素有关，此类患者病情危重需高度注意。
相关分析及讨论：
急性冠脉综合征则是在冠状动脉粥样硬化基础上形成的一种血栓性疾病，其核心机制是在不稳定动脉粥样硬化斑块的基础上伴有的血栓形成。根据其血栓对冠脉闭塞的程度可分为非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型心肌梗死，前者血栓类型为非闭塞性血栓，由于冠脉供血从外膜向内膜供血的特点，当冠脉尚未完全闭塞前，主要表现为心内膜心肌缺血，心电图上不表现为ST段抬高，但部分患者可有缺血中心区的少许坏死，心肌损害标记物上升，称为非ST段抬高型心肌梗死；而ST段抬高型心肌梗死冠脉血栓类型为闭塞性血栓，冠脉血流中断，此时心脏外膜同时缺血，对应导联心电图ST段抬高。由于非ST段抬高型心肌梗死冠脉尚未完全闭塞，治疗主要以抗栓、抗心肌缺血为主，而ST段抬高型心肌梗死主要以冠脉血运重建治疗为主。可见心电图是否存在ST段抬高对心肌梗死患者的诊治具有关键作用。虽然上述心电图特征对冠脉病理特点的判断较为可靠，但临床实践我们发现仍然有部分患者，虽然没有显著ST段抬高，但冠脉造影提示为急性冠脉血栓闭塞，提示，如何对此类患者进行更精确的分析和判断具有重要的临床意义。
通过本研究发现18导联心电图无明显ST段抬高的急性冠脉完全闭塞实为ST段抬高型心肌梗死，其闭塞血管多以回旋支、对角支或钝缘支、左室后支为主，其梗死部位应以后侧、高侧、后壁为主，但此类患者患者无明显ST段抬高，与梗死部位为心电图相对不敏感的区域有关，同时此类闭塞血管相对供血范围偏小，缺血心电向量相对较小也是可能的原因之一。本研究发现，这类心肌梗死虽然心电图改变较小，但胸痛时间明显长于非ST段抬高型心肌梗死，心肌损害标记物也明显大于非ST段抬高型心肌梗死，是其相对较为突出的特征。故如果患者胸痛时间明显延长（超过30min）或心肌酶学显著上升（cTnI15ng/ml），即使患者无心电图ST段抬高，亦不应忽视急性冠脉完全闭塞的可能，需尽早行冠脉造影评估，以免延误患者的诊治。
本研究发现，这类无明显ST段抬高的急性冠脉完全闭塞所致心肌梗死由于梗死面积相对较小，其预后也好于典型的ST段抬高型心肌梗死，同时，由于此类心肌梗死患者冠脉病变相对简单，其预后也好于典型非ST段抬高型心肌梗死。但同时也发现，表现为无明显ST段抬高的急性心肌梗死患者中数例为非优势的右冠近段闭塞，甚至是左主干闭塞，此类患者发病时伴有低血压休克、心力衰竭、晕厥等严重血流动力学异常，但心电图无明显ST段抬高，此类患者病情危重，急诊介入治疗是改善预后的关键措施，但由于心电图表现不够特异，易于误诊为肺栓塞、重症心肌炎、主动脉夹层破裂等心血管疾病，故此类患者需高度警惕，从胸痛特点、动态观察心电图改变及心肌损害标记物等方面及早确立诊断，必要时急诊冠脉造影，以免丧失治疗时机。（自文献摘录综述；原作者：魏宇淼陈芬邓珊王祥程翔曾秋棠廖玉华；华中医院心内科；原文献发表于临床心血管病杂志年第6期；参考文献略）。
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