围方联合依托泊苷口服化疗治疗高龄小细胞肺 [复制链接]

患者姚某，男性，79岁，住院号：。缘患者于年2月初无明显诱因出现右侧胸闷不适伴间断咳嗽，病情呈进行性加重。年2月底医院就诊，2月26日CT提示：1.考虑右肺中央型肺癌并纵隔、右侧腋窝淋巴结、右侧胸膜转移可能性大，右肺合并炎症，右中下肺阻塞性阶段性不张。2.肝右后叶、左外叶结节影，转移瘤？建议随诊。3.主动脉硬化。4.甲状腺左右叶结节影，性质待定。年3月初患者至我院就诊，经支气管镜活检，确诊为（右中间支气管）小细胞神经内分泌癌。患者高龄，一般情况尚可，家属要求积极治疗，于年3月11日予依托泊苷+顺铂静脉化疗，因反应严重，表现为胸闷、心悸、高血压，仅化疗半程而停止。之后于年4月9日、5月10日、6月17日予依托泊苷单药口服化疗3个周期，过程顺利。

患者在年4月初开始进行依托泊苷口服化疗，建议患者同时配合围方丸剂治疗，一方面减轻化疗*副反应，另一方面发挥中医药本身的治疗作用。遂按照一人一病一方原则，结合患者阴阳、气血、脏腑、表里、寒热、虚实、体质、病理、影像学特点等情况，开具围方，制成浓缩丸服用。刻诊：患者精神一般，乏力，时有咳嗽，少量咳痰，右侧胸部轻闷痛，纳欠佳，眠一般，二便可，舌质暗，苔*腻，脉弦滑。处方如下：熟地克、白芍克、蛤蚧6对（约克）、龟甲胶克、煅青礞石克、生薏苡仁克、天竺*克、地龙克、生晒参片克、川贝母克、金银花克、知母克、焦栀子克、白花蛇舌草克、半枝莲克、玄参克、乌梅克、僵蚕克、山药克、制山茱萸克、麦冬克、醋五味子克、大*克、*芩克、*连克、炮姜克、姜半夏克、仙鹤草克、三七克、郁金克、枸杞子克、五谷虫克、蜈蚣克、炒土鳖虫克、百合克、桃仁克、砂仁克、制马钱子克、绿豆衣克、砂炒鸡内金、生鸡内金克、蜂房克、石菖蒲克、陈皮克、龙眼肉克、桑葚克、制水蛭克、生山楂克、酒肉苁蓉克、巴戟天克、红参片克、紫河车粉克、生神曲克、天龙克、浙贝母克、生*芪克、阿胶克、当归克、制女贞子克、炙甘草克、黑枣克，将上方中药制成浓缩蜜丸，每次5克，每日3次，饭后服用。患者在进行依托泊苷口服化疗期间，同时服用中药浓缩丸，完成三个周期之后，单纯采用中医药治疗。每次中药浓缩丸服用结束，处方略有调整，服药期间定期行影像学评价疗效，均显示病情稳定。患者无诉任何不适，每次复诊都认为自己已痊愈。年1月21日返院复查CT显示：对比-11-11CT前片：1.右肺癌治疗后复查，右下肺肿块较前略增大，合并右肺中下叶肺不张，较前略加重；右肺门淋巴节转移，较前略增大，纵隔淋巴结转移，较前略缩小。右侧胸膜多发转移可能，局部较前增大。2.右肺上叶结节，考虑炎性结节可能，较前相仿。3.肝多发囊肿；双肾囊肿；腹膜后小、稍大淋巴结，大致同前。4.冠状动脉、主动脉硬化。脊柱退性变。年1月24日颅脑MRI显示：1.拟脑多发转移瘤(最大者位于左侧小脑半球，大小约15mm×3mm)，并瘤周少许水肿。2.脑白质轻度脱髓鞘样改变。双侧额叶小缺血灶，大致同前。3.老年性脑萎缩。年1月底，患者行影像学复查，显示病情进展，尤其是颅脑出现微小转移灶，拟配合全脑放疗进一步控制病情。

按语：本例患者，男性，79岁，年2月底确诊右肺小细胞癌，在行依托泊苷口服化疗3个周期之后，完全以中医药治疗为主，在治疗接近一年时出现是出现脑部微小转移灶，截至目前患者仍然无诉任何不适。就小细胞肺癌而言，已经保持了较长的生存期和较好的生活质量。小细胞肺癌多见于长期大量吸烟的男性患者，且病灶多位于靠近肺门、纵隔等位置，一般属于中央型肺癌。就中医辨证而言，小细胞肺癌多属于热*偏盛，夹痰夹湿，容易出现淋巴结、脑、肝脏等部位的转移。药性极寒的EP方案（依托泊苷+顺铂/洛铂/卡铂）是首选化疗方案，从另一个侧面证实小细胞肺癌属于热*偏盛的的恶性肿瘤。部分小细胞肺癌发病即出现远处转移，如脑转移、肾上腺转移，或经EP方案化疗后出现远处转移，此类患者会出现阳虚寒湿偏盛的特点。因此，化疗方案多采用药性偏热的伊立替康（其常见副作用为口腔溃疡、头面部皮疹甚至脓疱疹，具有阳热的特点）为主的化疗方案，多有效果。因此，对于小细胞肺癌中西医学在治疗思路和用药方面具有一致性，均体现出热者寒之，寒者热之的特点。中医的清热解*、化痰散结与西医的细胞*作用类似。本例患者具有50余年吸烟史，每日吸烟2包左右。围方思路如下：1.初治小细胞肺癌，无远处转移，中医辨证多以热*偏盛为主，因此，处方使用金银花、川贝母、*芩、*连、知母、焦栀子、郁金、白花蛇舌草、半枝莲等加强清热解*或养阴解*。2.凡恶性肿瘤，其瘤体的形成与中医痰、湿、瘀密切相关。因此，处方中使用煅青礞石、天竺*、姜半夏、生薏苡仁、石菖蒲、蜂房、制马钱子、大*、桃仁、三七、水蛭、天龙、地龙、土鳖虫、蜈蚣、僵蚕等加强化痰利湿、散结祛瘀，上述中药材具有直接的抗肿瘤作用，尤其是虫类药更是关键药材。3.小细胞肺癌热*偏盛，必然伤阴，但人体阳气不足，贯穿始终。因此，处方一方面使用熟地、白芍、乌梅、川贝母、麦冬、石斛、百合、玄参、山茱萸、女贞子、桑葚、阿胶、龟甲胶、当归等滋阴、养血、补血、生血之品，同时使用红参、生晒参、紫河车粉、蛤蚧、枸杞子、酒肉苁蓉、巴戟天、仙鹤草、山药等加强温壮元阳、补虚扶正等功效。就笔者观察，温阳、扶正类药材对预防小细胞肺癌远处转移具有一定疗效。4.脾主运化，脾胃为气血生化之源。因此，处方中*芪、炮姜、陈皮、龙眼肉、山楂、神曲、五谷虫、砂仁、鸡内金、炙甘草、黑枣等健运中州的作用，此类药物对于改善内环境，增强患者体质，提高免疫力，促进药物吸收及减轻化疗*副反应方面，具有直接的作用。

综上所述，小细胞肺癌是肺癌中恶性度最高、进展速度最快、预后最差的一种恶性肿瘤，往往需要高强的静脉化疗，且化疗*副反应非常严重。对于70岁以上高龄患者难以坚持，口服化疗相对温和，可作为一种选择。在适当的化疗后或者与化疗同时，采用个性化围方丸剂缓攻、缓治、缓补、缓调，具有确切疗效，一方面能够延长患者生存期，另一方面可以显著提高生活质量，且可以采用影像学评价疗效。