本期看点
急性复杂型B型主动脉夹层，应尽早选用合适支架行腔内治疗；
髂动脉真腔受压并非支架通路的禁忌，可行困难入路血管远端切开，构建合适支架通路同时开通闭塞段；
ConformableGORE?TAG?胸主动脉覆膜血管内支架系统近端局部裸区释放入左锁骨下动脉内，既可保留该血管血供，又可最大程度减少逆撕风险；
术后定期规律CTA随访可及时发现主动脉重塑不良事件，早期干预。
主席寄语
尊敬的各位同道，大家好！
近年来，随着血管腔内治疗方法的日益普及、手术器械和技术的不断创新和突破，胸主动脉腔内治疗（TEVAR）已在全国各个省市的中心陆续开展。在学科及疗法的快速发展过程中，由于病人多、技术新、任务重，临床上常常重视手术的即刻结果，却缺乏对术后长期效果的随访与评价，对术式与操作的规范化重视不够。为推动医师们技术交流和经验分享，血管资讯平台将于年11月起陆续推出胸主动脉腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略的制定及思考，手术过程、术中应急处理及术后随访等，提供更多的经验分享。
每一个病例的展示，都体现着术者们精益求精的专业精神——严格规范TEVAR技术操作，充分考虑每一步操作细节及围手术期的管理。我同时希望这个病例展示，能够成为同道们积极探索TEVAR新思路、新方法的交流平台，激发鼓励腔内技术与器械的创新和使用，共同开创胸主动脉腔内治疗的崭新未来！希望本次活动能有更多病例参与展示，使胸主动脉腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！
年9月30日
急性复杂型B型主动脉夹层的处理
病例报道
医院
术者：符伟国杨珏竺挺岳嘉宁
撰稿者：郭大乔司逸阚远晴
病例基本情况
1.患者主诉：胸背部疼痛一天
2.患者于今晨无明显诱因下出现胸背部疼痛，至外院就诊，查胸部增强CT提示胸主动脉夹层，为进一步手术治疗转入我院，于-08-12收入院。病程中患者胸痛明显，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛腹泻，食纳夜眠可，大小便正常。当晚22时起右腿疼痛，伴右腿麻木，活动不畅。查体：右侧足背动脉搏动(-)；右侧股动脉搏动(-)；右下肢感觉麻木，主动运动欠佳，肌力III级。考虑主动脉夹层进展，右下肢缺血可能大。
3.疾病史：有高血压病史三十年余，未行药物治疗，最高血压/mmHg。
4.传染病史，手术史外伤史，过敏史，重要药物应用史及输血史：无
术前诊断
1.术前（年8月13日）CTA检查发现患者为B型主动脉夹层
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2.主动脉夹层近端累及LSA根部
3.各脏器供血情况
腹腔干由真腔供血
SMA由真腔供血，真腔开口狭窄
右肾动脉由真腔供血
左肾动脉由真腔供血
4.血管直径测量
胸主动脉近端LCCA后缘直径
胸主动脉近端LSA后缘直径
降主动脉中段真腔直径
5.右侧髂总动脉至髂外动脉因主动脉段夹层真腔压迫假腔导致闭塞
手术方案选择
患者为发病的急性期复杂型B型主动脉夹层，主动脉内膜撕裂严重，胸痛明显，累及多根内脏分支血管，右侧髂动脉真腔受压闭塞导致下肢缺血，因此计划使用ConformableGORE?TAG?胸主动脉覆膜血管内支架系统覆盖降主动脉最主要的内膜破口，减低假腔压力以缓解症状。腹主段夹层则可以进行观察，再考虑是否进行二期处理。这样可以有效降低截瘫风险。
入路选择：
方案一，可选择左侧股动脉穿刺入路，植入支架封堵破口，减低假腔压力后观察右侧髂动脉灌注情况以决定进一步处理策略；
方案二，直接行右侧股动脉切开入路，沿真腔上行通过髂动脉受压段至第一破口处植入支架。
本例考虑右髂动脉真腔受压严重，下肢重度缺血，术中视造影情况可能需行右侧髂动脉支架植入以开通闭塞段，为便于后续操作首选右侧股动脉切开入路。
术中应急预案
右侧髂动脉真腔受压严重，术前CTA显示右下肢动脉完全无显影，采取右股动脉切开入路，可能出现输送系统无法通过受压真腔上行失败的情况，如出现此情况则考虑对侧股动脉穿刺入路，先行主动脉支架植入减低假腔压力，开通远端真腔；如主动脉支架植入完成后，右髂动脉仍显示缺血，则需进一步植入髂动脉支架重建血流。
原发破口距左锁骨下动脉开口处距离较近，近端锚定区相对不足，术中可能需采取左锁骨下动脉重建技术以保证血供。
手术过程
1.右腹股沟斜切口，显露股动脉，股动脉空虚无搏动。Seldinger穿刺置8F导管鞘。肝素50mg静脉推注。
2.导入0.”Terumo导丝和5FPigtail标记导管沿真腔至腹主动脉，于T12上缘水平造影：腹主动脉真腔血流通畅，腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉开口于真腔，因假腔血流大，腹主动脉下段及左髂动脉未见显影。
3.标记导管位于升主动脉内，左前斜55°造影：自左锁骨下动脉后降主动脉形成夹层，近端破口距锁骨下动脉约1cm，弓上三分支显影好，左椎动脉优势。
4.交换Lunderquist导丝，在瓣膜处成襻，大弯侧定位，沿导丝导入ConformableGORE?TAG?胸主动脉覆膜血管内支架系统（TGU），将支架近端定位于左锁骨下动脉开口1/2处，同时紧贴大弯侧释放。
5.左前斜造影：左颈动脉通畅，左锁骨下动脉覆盖1/2，支架形态好，极少量返流造成近段I型内漏，决定随访，真腔开放；内脏区造影：远端腹主动脉远端及双侧髂动脉显影良好，则无需再植入支架。
6.缝合股动脉切口。股动脉再次做荷包，穿刺置入5F导管鞘，导入Pigtail导管于腹主动脉下段造影。见双侧髂动脉、股动脉、腘动脉、膝下动脉显影良好。遂结束手术。
7.移除导引鞘，荷包收紧。止血，缝闭切口，失血少，术后右足背动脉++。
随访结果
1.术后随访3D对比
术后一周
术后三个月
术后一年
术后三年
2.术后随访横断面对比
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术后一周
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术后三个月
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术后一年
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术后三年
3.相同横断面水平对比
LSA后缘水平
胸降主支架末段
SMA动脉水平
右侧髂总动脉中段水平
4.急性夹层术后主动脉重构变化（术前与术后一周比较）：
病例经验总结
此例患者为一例急性复杂型B型主动脉夹层，主动脉内膜撕裂严重，胸痛明显，累及多根内脏分支血管，右侧髂动脉真腔受压闭塞导致下肢缺血。手术成功植入ConformableGORE?TAG?胸主动脉覆膜血管内支架封堵原发破口，减低假腔压力，远端真腔受压解除，恢复右下肢血供，同时利用ConformableGORE?TAG?胸主动脉覆膜血管内支架近端5mm长的局部裸区，将支架近端*金标记圈定位与左锁骨下动脉后缘，在增加锚定区长度的同时，保留LSA及左椎动脉的血流，同时进一步释放了支架近端大弯侧的应力，降低RTAD的发生率。
年ESVS胸主动脉疾病诊断和治疗指南即明确指出，针对急性复杂型B型主动脉夹层推荐行TEVAR手术治疗以避免相应并发症的进一步进展。此例患者的主要危险因素包括入路血管真腔受压闭塞，对于所选支架的通过性具有很高的要求；且主动脉撕裂严重，急性期腔内血流动力学不稳定，要求植入支架顺应性良好，以免发生近远端支架源性破口。
ConformableGORE?TAG?胸主动脉覆膜血管内支架系统采用无鞘式输送系统的设计，并配以单独的抗折鞘管进行支架导入/释放，有助于通过和进入受压的真腔；该支架良好的顺应性能有效地贴壁和密封，释放力更小，弹性回直力更低，血管创伤风险更低；6-33%放大率窗口，增强支架对于不同病变的径向适应性，且对直径差异有较好的包容性，可应用于近远端直径有较大差异的血管。
此例患者手术治疗效果优异，术后一周早期主动脉重塑效果即十分良好，不仅支架植入段，远端各段真腔扩张均显著，保证了内脏区动脉及下肢动脉的血供，避免分支动脉缺血情况发生；胸主动脉段及内脏区假腔均完全血栓化，腹主动脉假腔灌注体积也显著缩小，仅远端继发小破口存在少量假腔返流。术后三年的随访数据也验证了ConformableGORE?TAG?胸主动脉覆膜血管内支架的长期良好临床表现，与目前世界上最大宗样本量的真实世界注册研究GREATRegistry一致。
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团队介绍
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医院血管外科团队简介
医院血管外科由我国血管外科奠基人冯友贤教授于上世纪六十年代创立，在国内最早开展血管疾病诊疗。先后成立了国内首个独立的血管外科、血管外科研究所和腔内血管外科手术室。医院院长、中华医学会外科学分会血管外科学组组长王玉琦教授和现任血管外科主任和复旦大学血管外科研究所所长符伟国教授的带领下，血管外科取得了长足的发展。
目前是国内最大的集医教研于一体的血管疾病诊治中心、培训中心和腔内血管外科中心之一。目前开放床位46张，每年门诊逾人次，手术约人次，开展的专科手术种类和数量皆在国内名列前茅，尤其在主动脉夹层、腹主动脉瘤、颈动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞、深静脉血栓等等疾病的诊治上处于国内领先地位。同时是国家教育部重点学科、国家放射与治疗临床医学研究中心、上海市临床重点专科。每年共同主办全国最大的血管外科学术会议：中国血管论坛（CEC）。血管外科现有教授/主任医师7人，副主任医师5人，主治医师6人，住院医师3人，其中博士生导师5人，硕士生导师4人。现任血管外科研究所所长和血管外科主任符伟国教授是我国血管外科领*人物。
病例征集
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