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病史采集
简要病史：女性，42岁。双手关节肿痛伴晨僵4个月门诊入院。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准：总分15分
1问诊内容(13分)
（一）现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无感染，有无受凉或接触有*物质。(1分)
(2)双手关节：肿痛和晨僵发生及持续时间，起病缓急，加重或缓解因素。发病关节的个数，压痛和活动情况。有无关节变形。(3分)
(3)其他关节受累。(1分)
(4)伴随症状：有无发热、皮疹、乏力。(2分)
(5)一般情况：发病以来、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)
2.诊疗经过
(1)医院就诊，做过哪些检查。(1分)
(2)治疗情况。(1分)
（二）其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史：有无外伤及银屑病病史，工作特点和居住环境。有无相关疾病家族史。(2.5分)
2问诊技巧(2分)
（一）条理性强，能抓住重点。(1分)
（二）能够围绕病情询问。(1分)
病例分析
病例摘要
男性，52岁。突发胸闷2小时。
患者2小时前干农活时突发胸痛，以胸骨后为著，向左前臂放射，伴大汗、气短，持续不缓解，医院，否认高血压病史，无胃病、肝病病史，吸烟30年，20支/日。否认高血压及心脏病家族史。
查体：T36.6℃，P90次/分，R22次/分，BP/76mmHg。神志清楚，口唇无发绀。双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
心电图：窦性心律，V3—V5导联ST段弓背向上抬高0.5mV。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断，诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
1初步诊断及主要诊断依据（9分）
一、初步诊断（5分）
1.冠心病（1分）
2.急性前壁心肌梗死（仅答“心肌梗死”得2分）（3分）
3.心功能Ⅰ级（Killip分级）（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（4分）
1.中年男性，急性发病，有吸烟史。（0.5分）
2.劳累时发作持续胸痛，向左前臂放射伴大汗、气短。（2分）
3.查体：心音低顿（0.5分）
4.心电图示V3—V5导联ST段弓背向上抬高。（1分）
2鉴别诊断（3分）
1.主动脉夹层（1分）
2.不稳定型心绞痛（1分）
3.自发性气胸（1分）
3进一步检查（5分）
1.监测心肌坏死标记物、心电图变化（2分）
2.血电解质，肝、肾功能，血糖，血脂。（1分）
3.血气分析，D-二聚体（0.5分）
4.超声心动图（0.5分）
5.胸部X线片及肺增强CT。（0.5分）
6.冠状动脉造影。（0.5分）
4治疗原则（5分）
1.卧床休息、吸氧、心电监护、戒烟（0.5分）
2.解除疼痛治疗（0.5分）
3.抗血小板聚集、抗凝治疗（1分）
4.心肌再灌注治疗（静脉溶栓或介入治疗）（2分）
5.冠心病二级预防（1分）
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