1
新发胸痛，酶学正常，心电图无动态演变，NSTE-ACS诊断明确？
中年男性，既往体健，无高血压、糖尿病、高脂血症等病史，无吸烟、酗酒、高脂饮食等不良嗜好。4天前平地步行过程中出现胸骨后闷痛，伴后背部锐痛，持续约3～4分钟左右，伴轻微烧心，休息后缓解，但重体力活动时无明显不适，未在意。1天前就诊于当地卫生院，完善心电图检查提示：窦性心动过缓，心率51次/分；左室高电压（患者家属口述，未见检查结果）。建议至我院就诊。3小时前患者再次胸痛，持续10分钟左右，经休息后好转，为求诊治前来我院，门诊以「急性冠脉综合征」为诊断收住入院。（▲▼上下滑动查看全部内容）
查体：左侧肱动脉压/92mmHg，右侧肱动脉压力/88mmHg。腹部听诊未及明显血管杂音。
入院后再发胸痛，胸痛时行心电图检查如下：急查血化验：超敏肌钙蛋白0.ng/mL（参考范围：0.ng/mL），B型钠尿肽-前体、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、血浆D二聚体均未见异常。血钾4.18mmol/L。患者为新发胸痛，伴有后背部放射痛，完善胸部CT检查：未见明显主动脉扩张。考虑属NSTE-ACS范畴。给予对症治疗。后患者胸痛症状逐渐缓解，复查心电图如下：对比上述2个心电图可见：胸痛发作时V2、V3导联ST段稍有抬高，V2导联抬高0.15mv，V3导联ST段抬高0.1mv，结合患者为53岁男性，在允许范围内；V1～3导联T波高尖，胸痛缓解后恢复。次日完善甲状腺功能检查可见FT40.86ng/dL（参考值0.89～1.76ng/mL），血浆低密度脂蛋白胆固醇3.24mmol/L；总胆固醇5.31mmol/L；甘油三酯1.09mmol/L。完善心脏彩超未见明显异常。完善24小时动态心电图未见明显ST-T动态演变。
2
不可忽视的T波改变
患者住院期间偶有轻体力活动后胸痛，但休息后即可缓解。次日复查心电图检查（此时患者无胸痛症状）V2～V5导联可见T波的双向或倒置。该患胸痛症状不是非常典型，但存在明显T波改变，且胸痛缓解后出现胸前导联（V2～V5）的T波双相，考虑什么原因？器质性T波改变（缺血性心肌病、肥厚性心肌病、脑血管意外、肺栓塞等、心肌炎、心包炎、冠脉痉挛）？功能性T波改变（运动员心脏综合征、早复极综合征、幼年型T波、餐后T波改变、过度换气后T波改变、心动过速后综合征）？结合患者既往病史及相关检查，考虑缺血性心肌病可能性比较大。排除造影禁忌后完善冠脉造影检查。结果示：LAD内膜光滑，近段局限性动脉粥样硬化病变伴狭窄，最重狭窄约99%，中段、远段未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。
3
Wellens综合征
回顾性分析：考虑心电图改变为典型Wellens综合征样改变。何为Wellens综合征？Wellens等学者在年通过临床观察，发现有部分胸痛患者在做心电图时存在特殊的T波改变，有些患者很快进展为广泛前壁心梗，进一步进行冠脉造影显示此类患者其左前降支近段有严重狭窄。由于Wellens的突出贡献，后来把该类T波表现的心电图称为「Wellens综合征」，又称「左前降支T波综合征」。目前Wellens综合征主要分2型，其特点如下：1）临床特点：此类患者心绞痛发作在前，心电图T波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在24h）内，即心绞痛发作后的无症状期，因而容易被忽视。ACC/ACH及国际动态心电图及无创心电学会将上述T波改变归为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后孤立性T波改变。此类患者冠脉造影多提示前降支近段、中段狭窄程度在50%～99%之间，多数伴侧支供应前降支供血区心肌，但其中也有狭窄程度50%者，而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变，提示冠脉痉挛参与可能。2）心电图特征：①T波形态改变：分为两种，也有称为1型和2型改变。1型表现为T波双支对称性深倒置，2型呈正负双向。上述改变主要出现在V2、V3导联，可扩延至V1、V4～V6导联；②T波的演变：Wellens综合征患者倒置或双向的T波在数小时至数周（通常2～4w）内可以恢复直立；③T波改变的识别：临床上，应对怀疑Wellens综合征的患者在短期（数小时或数天内）反复检查心电图，寻找T波的特征性改变及演变。其余无典型或明显的QRS波形态、ST-T及QT间期的异常。3）临床意义：Wellens综合征属于高危不稳定型心绞痛。心绞痛可反复发作，而心电图T波改变可呈伪正常化，心肌坏死标记物浓度也多正常，看似病情不危重，但左前降支近端狭窄程度十分严重，甚至完全闭塞，极易在短时间内进展为ST段抬高型心肌梗死，甚至猝死。尽早行冠状动脉血运重建是救治的最有效途径，禁忌进行运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情。
专家
点
评
本例患者胸痛发作时心电图基本正常，胸痛缓解后显示胸前导联T波异常，这种T波「假性正常化」，结合患者的年龄以及较典型的心绞痛症状，作者考虑了很多种可能，但是首先需要排除的就是冠脉严重的狭窄。
而冠脉造影也证实了冠脉LAD近端的严重狭窄。从而带领大家复习了「Wellens」综合征的特点以及临床意义。
笔者的经验是患者无胸痛时心电图T波异常，胸痛发作时心电图反而正常，一般都预示着冠脉严重的狭窄。
该病例诊断思路缜密，提示我们对于急性冠脉综合征的诊断，心电图的动态演变十分重要，需要特殊
