中华医学会老年医学分会老年神经病学组,心源性卒中诊断中国专家共识撰写组.心源性卒中诊断中国专家共识().中华老年医学杂志,,39(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12.
心源性栓塞性卒中（CES）病因分类与发病机制
临床特征
各个年龄均可发病，多有心脏病史,在活动中急骤发病，神经功能缺损常较严重，出现大脑皮质受损症状(如失语或者视野缺损)，发作时即达到症状最高峰。同时可伴有其他系统性血栓栓塞的征象，包括肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler结节及蓝趾综合征等。
辅助检查
（一）结构神经影像学：头颅CT/MRI显示单个或多个分布于大脑皮质和皮质下的梗死灶，亦可累及小脑和脑干，常超过单条血管支配区，且呈现为不同时期发生的病变,易发生出血转化。（二）血管和心脏评估：旨在发现高风险心源性栓塞证据，并除外大动脉斑块脱落。目前，CES潜在病因采用的具体检查方案尚有争议。1.超声检查：通过经胸超声心动图和(或)经食道超声心动图发现高风险的心源性栓塞、升主动脉和主动脉弓处斑块(厚度≥4mm)，或经食道超声心动图声学造影、经胸超声心动图声学造影和对比增强经颅多普勒超声声学造影发现心脏存在着右向左分流；经颅多普勒微栓子监测显示微栓子信号；反复进行经颅多普勒/对比增强经颅多普勒超声声学造影显示闭塞大血管的快速再通；颈动脉超声通常显示无颈动脉或椎动脉粥样硬化性狭窄。2.心电图检查：12导联心电图发现心房颤动或近期心肌梗死等异常，或经远程、24hHolter心电监测、长程心电监测（24h）筛查出心律失常，尤其是阵发性心房颤动。3.血管神经影像学/脑血管造影：主动脉弓CT血管造影可见主动脉弓硬化斑，或者伴有溃疡/附壁血栓(即复杂性主动脉斑块)；CT血管造影常显示颅内同一大血管(如大脑中动脉)呈现多发(≥2处)狭窄，即多节段血栓征；CT血管造影/MRI血管造影或数字减影血管造影可显示同一颅内大血管(如大脑中动脉)主干或分支多发狭窄或突然中断，而其近心端血管（如颈内动脉）无明显的动脉粥样硬化性狭窄；头颅CT血管造影/MRI血管造影或高分辨MRI通常示无颅内血管斑块。（三）血生化检查：B型利尿钠、N-末端B型利钠肽前体监测有助于与非CES的鉴别诊断。（四）临床量表：CHA2DS2-VASc评分评估非瓣膜性心房颤动发生脑卒中的风险，反常栓塞风险评分可判断脑卒中与卵圆孔未闭的相关性。（五）病理学检查：尸检分析可见大脑中动脉和（或）椎-基底动脉内存在源自左心房或左心室的附壁血栓、瓣膜赘生物或肿瘤碎片（如黏液瘤），可协助确诊。
诊断和危险分层
（一）诊断标准
本共识基于临床特征和神经影像学特点，结合血管和心脏评估检查等要素(表2)，将CES分为确诊、很可能、可能的3个等级。
1.确诊需要满足以下3条：（1）符合2条必要条件；（2）符合至少1条支持条件；（3）排除其他疾病；2.很可能诊断需要满足以下2条之一：（1）符合2条必要条件；或（2）符合1条必要条件和至少1条支持条件；3.可能诊断需要满足以下要求：符合一条必要条件。（二）危险分层（表3）危险分层对指导CES治疗和减少复发与死亡较为重要，当做出CES诊断后仍无法明确CES病因时，应立即对患者的栓塞风险进行评估。CES的初步评估和危险评估流程见图1。鉴于目前尚缺乏可靠的进行危险分层的依据，本共识采用美国超声心动图学会杂志推荐的标准，高栓塞可能性和低栓塞可能性的危险因素见表3。
（三）病因学诊断
在诊断CES的基础上，结合其他辅助检查（超声、影像学、造影、实验室和量表）进一步评估,以明确其病因,从而为针对性治疗提供依据。
1.心房颤动相关CES诊断要点：（1）经筛查并确诊的心房颤动；（2）表现为CES的典型临床症状；（3）符合CES的MRI和血管影像学特点；（4）非瓣膜性心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分≥1分（男性）或者≥2分（女性）；（5）除外其他疾病。2.心力衰竭相关CES诊断要点：（1）有与卒中相关的高危因素（既往卒中史、心力衰竭症状的严重程度、胰岛素依赖的糖尿病、年龄≥60岁）；（2）确诊的心力衰竭，参阅中国心力衰竭诊断和治疗指南；（3）表现为CES的典型临床症状；（4）符合CES的MRI和血管成像特点；（5）血清(浆)B型利尿钠/N-末端B型利钠肽前体水平增高；（6）除外其他疾病。3.急性冠脉综合征相关CES诊断要点：（1）有栓塞的高危因素（心房颤动、充血性心力衰竭、左心室明显扩大伴收缩期功能失常、血栓栓塞史、高龄）；（2）确诊的急性冠脉综合征；（3）表现为CES的典型临床症状；（4）符合CES的MRI和血管成像特点；（5）经食管超声心动图显示活动性或突入（室腔）的左心室血栓；（6）心电图发现新发心房颤动；（7）除外其他疾病。4.卵圆孔未闭相关CES诊断要点：（1）多见于中青年(≤55岁)，表现为CES的典型临床症状，反常栓塞风险评分6分。（2）头颅MRI和血管影像学特点：单一的皮质梗死或多发散在的小梗死(15mm)，主要位于椎-基底动脉支配区，较少血管闭塞。（3）发病前或期间有长时间乘机或自动驾驶、肢体（手术）制动史,或者进行了类似Valsalva动作(如排便、背负重物、咳嗽、打喷嚏)等。（4）经食道超声心动图声学造影、经胸超声心动图声学造影和对比增强经颅多普勒超声声学造影显示心脏存在着右向左分流，经食道超声心动图可发现卵圆孔未闭长度与大小的改变。（5）经食道超声心动图可显示卵圆孔处的骑跨血栓。（6）确诊卵圆孔未闭后，1周内骨盆超声或MRV显示下肢或盆腔深静脉血栓形成；（7）静脉血可呈高凝状态：高D-二聚体水平，蛋白C和S缺乏，V因子Leiden突变和凝血酶原基因变异。（8）除外其他疾病。5.感染性心内膜炎相关CES诊断要点：（1）CNS临床表现：缺血性卒中、TIA、脑出血、无症状性脑栓塞、感染性动脉瘤，脑脓肿、脑膜炎和中*性脑病；（2）头颅CT/MRI特点：多发病变，多位于灰白质交界区；脑梗死灶大小不一,可有出血转化，并见不同时期的出血灶以及较大的脑脓肿，部分病例见蛛网膜下腔出血及脑膜炎，且符合CES的血管影像学特点；（3）确诊的感染性心内膜炎，且具有栓塞预测性因子；（4）除外其他疾病。6.风湿性心脏病相关CES诊断要点：（1）确诊的风湿性心脏病；（2）表现为CES的典型临床症状，体格检查有心脏瓣膜区杂音；（3）符合CES的MRI和血管影像学特点；（4）经食道超声心动图显示左心房/左心耳内持续性超声自发显影或活动性血栓；（5）除外其他疾病。7.主动脉弓粥样硬化相关CES诊断要点：（1）有动脉粥样硬化的危险因素（高血压、糖尿病、高龄、高胆固醇血症、吸烟等）；（2）表现为CES的典型临床症状；（3）符合CES的MRI和血管影像学特点；（3）经食道超声心动图显示升主动脉和主动脉弓处斑块（厚度≥4mm），但有腹主动脉远端之肠系膜上动脉开口处、升主动脉远端与无名(头臂干)动脉近端发出处的“盲区”；（5）CT/MRI显示整个主动脉的动脉粥样硬化斑块，厚度≥4mm或者伴复杂性主动脉斑块，但主动脉造影在此方面则缺乏敏感性；（6）除外其他疾病。
编译：魏雨菲刘翕然
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编译：魏雨菲
住院医师、硕士研究生在读
首都医科医院神经病学中心
专业方向：脑血管病及神经重症
“重症卒中”作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方
