动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的肾动脉表现，粥样硬化斑块多发生于肾动脉开口处或近端1/3段，可能是腹主动脉硬化斑块向肾动脉延伸的结果。大多为单侧狭窄。主要导致两个结局：缺血性肾脏病和肾血管性高血压。
流行病学
约80%～85%患者肾动脉粥样硬化是全身弥漫性动脉粥样硬化的局部表现，ARAS患者往往伴有冠状动脉、脑动脉及外周血管等病变。
据统计，70%～80%的肾动脉狭窄由肾动脉粥样硬化引起。尸检发现50岁以上者肾动脉狭窄程度超过50%的占27%。有报告例冠心病患者，28%有一定程度肾动脉狭窄，并且血肌酐1.5mg/dL的病人肾动脉狭窄明显重于血肌酐正常的病人。在美国，由ARAS造成的ESRD的年增长率是最高的，为12.4%，已超过糖尿病8.3%，高于总的ESRD年增长率5.4%。
慢性长期单侧肾动脉狭窄会导致对侧肾损害，可出现类似双侧肾血管病变。肾血管性高血压可加重周围动脉粥样硬化，后者又进一步促进高血压发展，形成恶性循环。ARAS的危险因素主要包括动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、老年、糖尿病、慢性心力衰竭和外周血管病变等。
临床表现
常见于老年人，多数病例肾血管性高血压和缺血性肾脏病并存。轻度狭窄可以毫无临床症状，重度狭窄（超过70%）才出现临床表现。
1、肾血管性高血压：55岁之后出现严重的高血压；急进性高血压：近期出现或以前稳定的高血压突然恶化；顽固性高血压：联合应用3种以上足量降压药，仍难以控制，常为高肾素性难治性高血压；恶性高血压：并有急性肾衰、急性充血性心力衰竭或脑神经病变等急性靶器官损伤。
2、缺血性肾脏病：由于肾小管对缺血敏感，所以最早表现肾小管功能减退的症状，比如夜尿增多，尿渗透压和尿比重低等。但这些症状常常被忽略。肾功能缓慢进行性减退。尿常规变化轻微，尿蛋白量少，极少超过1g/d，有形成分少。常伴有以下表现：
（1）反复发作的急性肺水肿，瞬间发生，迅速消退；
（2）应用RASI（肾素-血管紧张素系统抑制剂）治疗后出现急性肾功能恶化，及时停药可恢复；
（3）腹部或腰部血管杂音；
（4）伴有无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm的患者；
（5）伴发其它血管疾病、有全身动脉粥样硬化表现。
辅助检查
1、超声检查：双肾大小不对称，差1.5cm，或者一侧肾萎缩1.5cm以上。假阳性率不高，但假阴性率达10%～20%。
腹部大血管超声诊断肾动脉狭窄（60%）的标准是：
（1）收缩期峰值速度（PSV）≥cm/sec，并有狭窄后湍流；
（2）肾动脉与腹主动脉PSV的比率≥3.5；
（3）阻力指数＞0.8；
（4）狭窄压力梯度20mmHg提示有肾动脉狭窄。若在肾血管处未测到血流频谱，肾长径7cm，则肾动脉可能完全闭塞。
该项检查无创、廉价、安全，不受肾功能影响，适用于筛选和随访。但诊断的准确性容易受操作者的经验、患者体型或肠积气的干扰。难以检测出≤50%的肾动脉狭窄及分支以下的狭窄，不能区别严重狭窄与完全闭塞。
2、CTA：能清除显示肾动脉及肾实质影像，敏感性为59%～96%，特异性为82%～99%。不过，显示的肾动脉狭窄程度有夸张。因使用较大量的造影剂，对肾脏可造成伤害。一般建议血肌酐＞μmol/L或碘过敏者不宜使用。
3、MRA：钆增强MRA检测ARAS的敏感性是90%～%，特异性是76%～94%。对远端肾动脉及其分支狭窄的显示差。近年发现钆离子也能造成肾损害，GFR30mL/min/1.73m2的患者不应进行钆增强MRA检查。
4、肾血管造影：是诊断肾动脉狭窄的金标准。但其为侵入性检查，导致动脉穿刺相关并发症、粥样斑块脱落栓塞以及造影剂相关的过敏反应、造影剂肾病的风险。
诊断及鉴别诊断
推荐首先使用肾脏彩超、肾血管彩色多普勒超声、CTA或MRA无创检查，当高度怀疑而无创检查又不能得到明确诊断时，应用血管造影进行确诊。须与肌纤维增生不良、大动脉炎鉴别，还须与肾素瘤、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等鉴别。
治疗方法
ARAS的治疗目的是控制血压和改善肾功能。具体包括控制血压、控制血糖、纠正脂质代谢紊乱、抗血小板聚集等治疗，以及解除肾动脉狭窄，重建肾血管，恢复肾血流量及肾功能等。药物治疗是基础，介入、手术不可缺。
1、药物治疗：适用于狭窄50%、临床症状较轻；血运重建可能无效或风险过大者以及血运重建后的辅助治疗。
（1）RASI：RASI是双刃剑，可特异性作用于RAS（肾素-血管紧张素系统），有效控制肾血管性高血压。同时，又导致肾灌注不足，肾小球滤过压下降。因此，对双侧或独肾动脉狭窄者可诱发急性肾功能恶化，要禁用。单侧ARAS可用RASI治疗，从小剂量开始，逐渐加量，密切监测。
由于单侧ARAS有可能发展为双侧ARAS，所以在使用RASI时应格外小心，严密监测肾功能，一旦出现肾功能减退，即应停止使用。一般用药后血肌酐升高小于30%可继续使用，大于30%应减量，大于50%应停药。ARB（血管紧张素受体拮抗剂）优于ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）。
（2）CCB无禁忌证，可联合使用，或RASI禁忌时作为主要用药，建议使用第三代CCB（钙通道阻滞剂）；
（3）β受体阻滞剂，也可阻断RAS，可选择使用；
（4）利尿剂可激活RAS，对高肾素性高血压不宜选用；
（5）α受体阻滞剂也同样有效。
推荐意见：
①ACEI和CCB能够有效地用于治疗单侧RAS并发高血压者（1A）；
②ARB能够有效地用于治疗单侧RAS并发高血压者（1B）；
③β阻滞剂能够有效地用于治疗RAS合并有高血压者（1A）。
除此之外，还需并用降脂、控制糖尿病和抗凝等治疗。
2、支架置入术：成功率可达98%，再狭窄率17%。介入治疗能改善肾缺血，但萎缩的肾脏是不可逆的。有部分病例肾功能恶化，可能与胆固醇结晶栓塞引起肾实质损害、造影剂肾病或支架内再狭窄等有关。
肾动脉狭窄到何种程度进行血运重建是合理的，目前尚无一致意见。最小域值为狭窄50%，一般认为狭窄需70%，并有明确的血液动力学异常的证据。除此，还要取决于肾实质损害是否可逆。
有文献报道，如果符合下列指标，进行血管重建后还可能挽救肾功能：
（1）肾脏长径＞9cm；
（2）造影显示狭窄血管远端已建立侧支循环并恢复血运；
（3）肾功能显像证实患肾仍有部分功能。
而下列情况，血管重建已无意义
（1）血肌酐＞；
（2）肾脏长径＜8cm；
（3）多普勒示肾内血流阻力指数＞0.8。
有资料显示，支架治疗后，27%肾功能改善，52%肾功能稳定，19%～25%肾功能恶化。
3、外科手术：有肾动脉内膜切除术、主-肾动脉旁路重建、脾-肾动脉吻合术、肾切除等。外科手术创伤较大，不作首选，用于PTRA失败，或严重主动脉病变、肾动脉畸形、病变复杂者。
预后
多数ARAS患者可能在ESRD发生前死于冠心病或脑卒中。肾动脉硬化患者的总体死亡危险比稳定性心绞痛住院的患者低，因此预防重点应放在全身动脉粥样硬化进展上。
正在进行中的美国国立卫生研究院（NIH）的（CORAL）临床试验随机比较了强化药物和支架术+强化药物治疗对心血管事件和肾脏事件终点的观察。研究将纳入例，入选患者包括：
（1）肾动脉狭窄≥60%者，伴20mmHg的压力阶差，或狭窄≥80%不伴压力阶差；
（2）收缩压≥mmHg，且至少用2种降压药物治疗。
选择支架还是药物？
上世纪90年代的非对照研究认为肾动脉血管成形术或支架置入术使收缩压显著降低，并延缓CKD的进程。这些研究结果导致～年间美国的手术量增加了%。然而此后的RCT研究却未能证实肾动脉血管成形术可优化血压控制，支架置入术也未显示对肾功能的保护作用。
年新英格兰杂志报道的CORAL研究，是一项多中心、开放性RCT，研究随机抽取了例合并顽固性高血压或CKD3期的ARAS患者，平均狭窄73%。将患者随机分为单侧药物治疗组和药物联合肾动脉支架置入术组。观察主要复合终点包括心血管或肾脏复合死亡终点事件、心梗、中风、心衰、CKD进展或需要替代治疗等。所有患者都接受抗血小板治疗，控制血压、血糖和血脂等。
结果显示，在平均随访43个月中，联合治疗组和单纯药物治疗组主要复合终点的发生率分别为35.1%和35.8%，两者差异无统计学意义。该研究是第一个具体评价ARAS临床结局的研究，结果提示，采用支架置入术并不能使患者得到更多的获益。因此，对大多数ARAS患者来说，首选的治疗策略应当是规范合理的用药。
该研究的药物治疗包括ARB联合或不联合噻嗪类利尿药，配伍氨氯地平控制血压；抗血小板治疗；阿托伐他汀控制血脂，并根据指南对糖尿病进行管理。采用此方案，接受单纯治疗的患者获得了极好的心血管和肾脏结局。
来源：嘉音
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