主动脉夹层的出现往往给医生造成极大的困惑，面对命悬一线的患者，以及指南和共识的缺失，医生该如何应对？中国医师协会心血管内科医师年会上，宁夏医科大学贾绍斌教授对冠状动脉介入治疗过程中主动脉夹层的识别与处理进行了详细讲解。
一、常见原因
1.医源性损伤
1导管头端损伤冠状动脉近端。
①导管与冠脉开口不同轴，用力推射造影剂至内膜下导致夹层并进展至主动脉。
②导管深插或不适当旋转。
③常由Amplatz、XB系列、EBU、Judikins等导管引发。
2球囊扩张或支架释放导致斑块破裂，引起冠状动脉夹层，甚至进展至主动脉。
3较硬的导丝和逆向导丝都容易引起冠脉夹层。
4单纯主动脉夹层多由右侧桡动脉过度操作的指引导管所致，与锁骨下一头臂干动脉解剖异常有关。
2.病理生理
1右冠窦开口与主动脉呈直角。
2右冠窦含有较少的平滑肌和致密的I型胶原。
3动脉粥样硬化使冠脉窦韧性降低。
二、临床特点
1高龄患者的医源性主动脉夹层发生率大于自发性主动脉夹层发生率。
2患者多有糖尿病、高血压、动脉粥样硬化及冠状动脉旁路移植术（CABG）史。
3与自发性主动脉夹层患者相比，医源性主动脉夹层患者背痛、突发不适的比例较低，疼痛移动和传导比例少，但更容易出现低血压。
4医源性主动脉夹层发生主动脉瓣返流几率比自发性主动脉夹层低。
5与自发性主动脉夹层相比，医源性主动脉夹层有更多心电图的心肌缺血和心肌梗死表现，其导致的冠脉闭塞是医源性主动脉夹层患者死亡的重要原因。
6胸片提示主动脉夹层的特征较少，如纵膈增宽，异常主动脉轮廓等。
7在数字减影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）时，医源性主动脉夹层患者比自发性主动脉夹层患者可见内膜片的比例更低、显著性的假腔更低。
三、治疗方案
目前尚无指南和专家共识指导主动脉夹层治疗，临床医生应根据患者血流动力学情况、主动脉损伤机制和损伤程度等制定治疗策略。
Dunning将主动脉夹层分为3型，每种类型的动脉夹层治疗方案不同：
Ⅰ型：窦部撕裂或夹层局限在同侧主动脉窦，建议保守治疗；
Ⅱ型：夹层在升主动脉40mm以内，建议采用支架或者带膜支架封堵破裂口，并且利用CT密切随访；
Ⅲ型：夹层超过升主动脉40mm，开始沿弓向发展，建议外科手术治疗。医源性主动脉夹层的外科干预获益小于自发性主动脉夹层的外科干预。
四、相关研究
1Marouane等的研究显示医源性主动脉夹层的发生率较低，多由导管损伤引起，右冠动脉（RCA）的发生率较高。经过药物洗脱支架（DES）或覆膜支架治疗后，除1例患者未能逆向开通RCA在出院后12天猝死外，其余患者平均随访31.5个月无心血管不良事件（MACE）发生。
2Nunez等的研究证明医源性主动脉夹层的发生率较低，并且在急性冠脉综合征(ACS)患者中较为常见。由于大部分患者需要进行强化抗栓治疗，因此采取保守治疗，除1例夹层患者发生院内死亡外，其他患者长期预后良好。
3RAID注册研究表明，对于症状轻、冠脉树通畅、夹层局限、影像学检测无明显延展趋势或逆向夹层的患者，建议保守治疗；对于累及冠脉并且为夹层入口或正向夹层的患者，建议支架或覆膜支架治疗；其他血流动力学不稳定或夹层延展的患者，建议外科治疗。
最后，贾绍斌教授提醒，导管相关主动脉夹层或穿孔虽然少见，但后果严重，在相关手术中需谨慎操作，避免此类并发症发生。建议大部分患者采取保守治疗或支架治疗，但血流动力学不稳定、夹层有延展或急性心包压塞的患者需要外科急诊治疗。
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