邓靖宇远端胃癌根治术中D2淋巴结清扫常见 [复制链接]

近40年来，我国胃癌防治水平取得了突飞猛进的进展和骄人的成绩。我们已经发展到胃癌的规范化治疗、个体化治疗和精准化治疗的时代。目前胃癌多采取以外科为主的多学科诊疗模式。以外科为主的综合治疗，是目前胃癌治疗的主要理念和方式。对于胃癌治疗来说，还有许多问题值得探讨。中国抗癌协会胃癌专业委员会在徐惠绵教授的带领下，我国胃癌的研究和临床工作取得了丰硕成果。鉴于此，「医悦汇」特邀徐惠绵教授组织了胃癌诊治系列专题，专题内容主要以当前的热点问题为主。

以下是本系列的第4篇：远端胃癌根治术中D2淋巴结清扫常见问题体会。

作者：邓靖宇

作者单位：国家肿瘤临床研究中心/医院胃部肿瘤科

邓靖宇

主任医师，外科学博士，博士生导师

国家肿瘤临床研究中心/医院胃部肿瘤科

中国抗癌协会胃癌专业青年委员会副主任委员

中华医学会肿瘤学分会胃癌学组委员

中华全科医师协会全国贲门癌专业委员会副主任委员

中国医师协会内镜医师分会腹腔镜青年医师委员会副主任委员

中国抗癌协会胃癌专业外科学组委员

中国医师协会肿瘤外科医师委员会委员

淋巴结清扫是根治性胃癌手术中重要的步骤，而规范的淋巴结清扫也是手术中难点之一，需要有丰富的临床经验积累和学习曲线的过渡后才能熟练掌握。目前，在我国胃癌患者群体中仍以进展期为主，淋巴结转移依旧是导致胃癌根治性手术后复发及影响胃癌患者总生存率低下的重要原因。

根治性手术是治愈可切除胃癌唯一途径，但淋巴结清扫的质量则可直接影响手术根治度。根治性胃切除联合D2淋巴结清扫已经被达成共识作为进展期或伴有淋巴结转移的早期可切除胃癌的定型术式，D1+淋巴结清扫仅限于部分早期无淋巴结转移的患者，D2+（如腹主动脉旁淋巴结清扫）则仅针对超过D2清扫范围的寡淋巴结或少数淋巴结转移的患者。新辅助治疗对于胃癌淋巴结清扫的影响存有利弊两个方面，同样腹腔镜或达芬奇机器人操作在胃癌淋巴结清扫中也存有一定的优势和困难。

总的来说，胃癌淋巴结清扫主要存在肿瘤播散、血管损伤、淋巴瘘和胰腺损伤等风险，正确的术中及术后防治处理可以减少甚至避免胃癌淋巴结清扫所带来的副作用。本文就临床肿瘤外科中胃癌淋巴结清扫（以远端胃癌根治性切除中D2淋巴结清扫为例）的常见问题及防治要点进行探讨。

清扫范围的确定

D2淋巴结清扫作为胃癌根治术中定型术式的重要部份，是因为其具体清扫范围包含了可切除性胃癌中淋巴结转移的常见位置及胃周淋巴引流的解剖途径。尽管有一些临床报道关于扩大淋巴结清扫能够适度改善胃癌患者预后，但考虑到入选患者病期差异以及非手术治疗效果影响等因素，尚无充足的循证依据表明D2+淋巴结清扫能够作为特定胃癌患者亚组的标准操作要求。现阶段，对于术前评估胃周淋巴结转移范围超过D2清扫范围的患者应依据其临床TNM分期考虑新辅助治疗或者转化治疗后，再行D2+淋巴结清扫治疗（如腹主动脉旁少数淋巴结转移）。

1）第14v组淋巴结的清扫在目前版本的日本治疗指南中已经不再作为D2淋巴结清扫范围，而国内多个中心仍见报道术后病理证实第14v组淋巴结转移率较高，这与国内大多胃癌患者初诊时已属进展期有一定关系，因此目前推荐术中发现第6组淋巴结转移明显的患者可清扫第14v组淋巴结。

2）脾门淋巴结（第10组淋巴结）低转移率已经被日本多中心临床试验证实，鉴于胃周淋巴引流途径的存在，目前也仅推荐在胃大弯侧进展期癌根治术中实施第10组淋巴结清扫。

3）膈下淋巴结（第19组淋巴结）和食管裂孔旁淋巴结（第20组淋巴结）在胃体上部及胃食管结合部癌根治术中也应该给予识别和清扫，这两组淋巴结的转移出现可提示膈上淋巴结（第组淋巴结）、胸部食管末段旁淋巴结（第组淋巴结）及纵膈后淋巴结（第组淋巴结）转移的可能。

4）肝总动脉前上部淋巴结（第8a组淋巴结）在D2淋巴结清扫时常可与肝总动脉后淋巴结（第8p淋巴结）混淆，血管带悬挂游离的肝总动脉有利于识别两者之间潜在间隙及交通淋巴管。

5）肝十二指肠韧带肝固有动脉侧淋巴结（第12a组淋巴结）也是在D2淋巴结清扫范围之内，应该注意该组淋巴结清扫时与门静脉后、胆总管旁及肝门淋巴结（第12p、第12b及第12H组淋巴结）的位置区分，减少术中并发症的发生。

越来越多的研究已经证实对于无淋巴结转移的早期胃癌患者而言，D1+淋巴结清扫已经能够达到D2淋巴结清扫相似的预后，且术后并发症明显减低。大网膜本身很少可见淋巴结的出现，对于少数进展期胃癌患者（尤其是大弯侧胃癌）而言，网膜血管弓周围淋巴结（第4d组淋巴结）转移出现率可升高，且可伴有大网膜乳斑的出现，故对于进展期胃癌患者仍应该完整切除大网膜。但对于淋巴结转移率低下的早期胃癌患者而言，大网膜的切除则并非必需，距离网膜血管弓3cm距离切断胃结肠韧带即可。

清扫操作步骤注意点

原发灶处于不同位置的胃癌淋巴结清扫存有一定的差异，主刀医师因操作习惯也可能导致淋巴结清扫步骤略有不同。总的来说，D2淋巴结清扫是遵循胃周淋巴回流基本方向为指导即以胰腺上缘腹腔干为中心，采用“向心性”清扫方式完成。

1）大网膜切除和横结肠系膜前叶的剥离通常作为D2淋巴结清扫的第一步骤，此步骤多沿右侧半横结肠系膜前后叶之间疏松组织间隙开始，逐渐向左侧剥离直至跨越网膜左动脉根部后第一支胃短血管。

2）关于幽门下淋巴结（第6组淋巴结）清扫和网膜右血管离断的时机，则可根据有利于显露解离横结肠系膜前叶的难易度而定，不必强求一定先断网膜右血管清扫第6组淋巴结后再行整个大网膜切除和剩余横结肠系膜前叶的剥离。

3）幽门上淋巴结（第5组淋巴结）的清扫常与第12a组淋巴结清扫一起完成，可打开肝十二指肠韧带左下半前侧腹膜后逐步清除肝固有动脉前和左侧含有淋巴结的软组织，随及显露胃右动脉根部后并沿胃右动脉主干继续向其发向胃窦上壁分支清扫周围软组织。需要谨慎的是少数患者肝总动脉可出现直径细小的情况，切勿将肝总动脉当做胃右血管结扎切断。

4）肝胃韧带（即小网膜）本身很少见有淋巴结出现，其切除的范围应与第12H组淋巴结和胃小弯侧淋巴结所在范围区别。

5）腹腔干周围淋巴结（第9组淋巴结）常与第8a组淋巴结、第11p组淋巴结及第7组淋巴结在en-bloc整块切除原则下难以区分，分组切除以上各组淋巴结可因导致淋巴引流液中癌细胞存在而不能推荐。因此，在D2淋巴结清扫中充分显露胃左动脉和冠状静脉起始部并在其残端标本侧给予标识（线结、钛夹等）是唯一有助于术后准确识别腹腔干周围淋巴结各组别的标志。

6）小弯侧胃系膜组织从胃小弯前后壁延伸至右侧膈下、膈脚及部分腹主动脉外壁中含有丰富的淋巴组织、脂肪组织、迷走神经及其分支，胃左血管及其分支等，故清扫小弯侧淋巴结（第1组、第3a组、第3b组和第5组）时，应尽量沿以上组织边界进行。

血管损伤

胃癌根治术中需要清扫的淋巴结均沿胃周血管或腹腔干及其主要分支周围排列，术中血管显露不清（术野暴露不佳、肥胖、淋巴结肿大挤压、淋巴结融合包裹等）是造成淋巴结清扫中血管损伤的主要原因。其次，血管解剖变异也是导致淋巴结清扫中血管损伤的重要因素。

1）幽门下血管常分布于十二指肠球部和幽门下壁，通常3-4支，管径细小，易在清扫第6组淋巴结时被电刀或超声刀瞬间凝固切断，成为可能导致患者术后腹腔出血的隐患之一。

2）胰尾部脾血管的正确辨识，特别是与网膜左动脉的鉴别是远端胃癌根治术中需要重视的操作步骤。网膜左动脉根部周围分布有第4Sb组淋巴结，尽管在临床中非大弯侧中上部癌少见其转移，但在部分左上腹出现网膜与胰尾部粘连的患者中第4Sb组淋巴结清扫应注意胰尾部脾血管的损伤。此时，可考虑从胃大弯侧壁无血管区拟行分离网膜左血管起始部并清扫第4Sb组淋巴结较为安全。

3）清扫第12a组和第5组淋巴结时，胃右动脉起始部及部分肝固有动脉侧壁显露后结扎时应注意勿过分牵拉胃右血管导致部分肝固有动脉壁被结扎而引起肝血供受阻及随后肝固有血管壁缺血。

4）第8a组淋巴结肿大时常可延伸至肝总动脉和胃十二指肠动脉分叉处前，应仔细辨别其边界与门静脉后方第12p组淋巴结之间边界，不可过分向左侧牵拉胰腺或肝总动脉前上软组织，避免损伤门静脉侧壁或部分切割第12p组淋巴结后引起出血。

5）越来越多的术者认为冠状静脉由于向心性血流且压力低，可以直接应用超声刀凝固而无需再单独行结扎或生物血管夹夹闭后切断。实际上，对于进展期胃癌患者，尤其是在冠状静脉位于融合的第8a组和第9组淋巴结后位的患者而言，充分显露冠状静脉可由于血管管径细小或淋巴结肿大压迫等因素难以实施，超声刀直接凝固后切断冠状静脉若有明确出血点应给予血管缝线缝扎或钛夹试行夹闭为妥。

6）胃后血管起始部常位于脾动脉周围淋巴结分布中（即第11p组淋巴结和第11d组淋巴结分界点），也是远端胃癌根治术中D2淋巴结清扫左侧胰腺上缘边界标志。临床上，胃后动脉常见1支，少数患者可出现缺失。在显露及清扫脾动脉周围淋巴结及软组织时，应注意胃后动脉的起始大致位置，细致解剖，超声刀或电刀对于细小的胃后血管可造成直接闭合而未能识别，也是引起术后腹腔出血的另一隐患。

7）术前接受过新辅助治疗（特别是针对术前放疗）的患者，腹腔干周围血管旁软组织可出现大量纤维化伴水肿而不易解离清扫，术中出现血管壁的损伤风险增大。

8）既往打开动脉外膜作淋巴结清扫的方式是有明显争议的，该方法对于已经有淋巴结被膜被癌细胞浸透的患者而言能否收益无法肯定，再者是动脉外膜含有众多滋养动脉血管壁的微小供给血管分支。

9）部分患者可出现因胰腺上缘淋巴结融合且肝总动脉管径过细导致术中对于肝总动脉辨认错误而误将肝总动脉切断的情况，术中血管外科重建肝总动脉或者双侧肝总动脉断端3-0血管缝线严密缝扎加胆囊切除是必需的。

10）肝固有动脉主干在第12a组清扫时受损发生的机率较小，若侧壁损伤可考虑4-0/5-0血管缝线连续缝合修补，但对于肝固有动脉主干被横断时则应血管端端吻合并切除胆囊。

胰腺损伤

胰腺损伤，作为胃癌根治术后并发症已经是导致围手术期患者死亡率升高的主要原因。胰腺上缘区域淋巴结（第8a组，第9组及第11p组淋巴结）清扫导致相应胰腺上缘组织受损，甚至引起术后胰瘘或胰腺炎的发生在进展期胃癌患者术后时有可见。

1）一般来说，胃癌根治术中淋巴结清扫导致胰腺损伤最常见原因还是由于胰腺上缘区域淋巴结转移过多、淋巴结肿大明显或转移淋巴结融合等因素压迫胰腺上缘组织，少数患者则是因为术前新辅助治疗后组织水肿或纤维化过于明显导致术中解离损伤。

2）胰尾部的损伤在远端胃癌根治术中第4Sb组淋巴结清扫时偶有发生，其主要诱因还是脾下侧网膜左血管附近黏连致密所致。

3）虽然现阶段胰腺被膜的切除已经不再推荐作为D2淋巴结清扫必须范畴之内，但对于胃后壁侵及全层的胃癌患者而言，胰腺被膜至少部分清除还是需要的。因此，对于胰腺被膜切除后胰腺浅层实质受损的发生（特别是高功率电刀的使用）还是时有发生。

4）脾动脉的中1/3段常见走形于胰体部上缘实质内或紧贴在胰腺上缘后面（尤以老年患者多见），清扫第11p组淋巴结时应注意避免胰腺实质的切除。

5）网膜右动脉根部是第6a组淋巴结所在位置，清扫此组淋巴结时通常可见少许胰腺组织附于网膜右动脉根部侧壁上，应尽量避免胰腺组织的切除或损伤。

6）第6i组和第6v组淋巴结分别位于幽门下血管旁和网膜右静脉周围，这两处淋巴结肿大时可见与胰头上缘组织邻近甚至紧贴，术中分离时应细致、避免大块组织钳夹结扎或切除。

7）胃十二指肠动脉的显露中常见其左侧壁与胰腺实质难以分离并可有少许微小血管贯穿，避免过度分离或游离胃十二指肠动脉侧壁及后壁，减少此处胰腺及周围微小血管损伤。

胆总管损伤

远端胃癌在D2淋巴结清扫中出现胆总管损伤常见于第12a组淋巴结肿大与胆总管黏连或术者清扫范围过度导致胆总管壁损伤或夹闭等原因。谈到D2淋巴结清扫中胆总管损伤，就不得不再次提及第12a组淋巴结具体解剖位置。胃癌根治性手术中淋巴结清扫是鉴于胃原发癌细胞存在经胃壁和胃周淋巴网络作为主要转移途径而制定的清除所在胃周淋巴引流途径中已有癌细胞转移（或潜在转移）的淋巴结及其部分输入输出淋巴管为主的手术操作内容，清扫范围中每组淋巴结所在位置已在日本胃癌规约和日本胃癌治疗指南中均有明确提及。此外，针对术前影像学评估淋巴结转移显著的胃癌进展期患者（如CT证实多发淋巴结短径大于1.5cm或Bulky淋巴结的出现）则应该考虑给予术前新辅助或转化治疗来提高手术根治性切除率和患者术后生存率。通过术中充分游离胆总管以期获得充分的第12a组淋巴结清扫是有待商榷，其主要风险是由于胆总管壁部分血供可能会受到破坏，可引起胆总管术后部分缺血损伤。

其他问题

胃癌淋巴结清扫仍以en-bloc切除为准则，但对于个别情况（如Bulky淋巴结、肿大淋巴结与血管难以分离时）难以完成en-bloc切除时也应结合手术安全性施行个别淋巴结摘除。肠系膜上静脉根部周围淋巴结（第14v淋巴结）在远端胃癌是否切除仍有一定争议，但目前最新版本日本治疗指南持有保守意见，故仅适用于临床试验的患者。关于腹腔干周围淋巴结（尤其是第8a组淋巴结）清扫术后可引起淋巴瘘的发生，术中是否需要明确结扎还应根据患者术中具体是否存有明显的淋巴输出管而定；对于以上部位细小的淋巴输出管而言，超声刀低频凝固在绝大多数情况下足以闭合残端淋巴管而避免术后淋巴瘘的发生。腹主动脉旁淋巴结（第16组淋巴结）的探查取样仅限于术前影像学可疑淋巴结影而非确定转移的患者，送检可疑肿大的淋巴结即可。胃后动脉的缺失在临床上也不少见，在此类情况时第11p组淋巴结的清扫应该以脾动脉近半段为边界。伴有动脉粥样硬化的老年胃癌患者可出现动脉血管迂曲增长（以中1/3段脾动脉最为常见），在周围软组织及腹膜包裹下易被误认为淋巴结给予切除而导致术中术后严重出血，对于此类患者清扫淋巴结时慢速细致辨别尤为重要。

综上所述，远端胃癌根治术中D2淋巴结清扫需要在熟知胃周解剖知识基础之上，细致的解离和良好的显露胰腺上缘及胃周知名血管，精细操作、减少副损伤，遵循整块切除原则为患者争取最大的获益。注重避免血管、胆管和胰腺损伤的发生，减少因“过度”清扫而导致本可避免的术后严重并发症出现。此外，新辅助治疗和转化治疗是有利于提高局部进展期患者术中淋巴结清扫的根治度，也有助于减低术中淋巴结清扫的相关副损伤。