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糖皮质激素是一把双刃剑
病例简介
主诉：患者王XX，女性，68岁，以“干咳伴呼吸困难3年余，加重1月”入院。
现病史：患者3年前劳累后出现呼吸困难，活动后为著，休息时稍缓解，伴呼吸浅速、刺激性干咳，无发热、头痛、心悸、胸痛、咯血等不适，医院，诊断为间质性肺炎，经治疗后病情稍好转，出院后上述症状仍反复发作，并进行性加重，体力活动逐年受限，未规律诊治，半年前患者因受凉后上述症状再次加重，医院，完善胸部CT考虑间质性肺病，予以对症治疗（具体不详），症状缓解出院，出院后长期口服激素治疗，初始剂量为泼尼松片40mg/天，期间未减药，但1月前患者觉症状控制还可以，就自行减药激素量，目前口服泼尼松片15mg/日，激素减量后出现气短、胸憋、胸闷，活动后尤为明显。
个人史：早年在纺织厂工作，接触化纤材料多年。
胸部CT：双肺间质性改变。
查体：听诊双呼吸音粗，右下肺可闻及Velcro啰音，双下肢无水肿。
化验：
血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.，二氧化碳分压（PCO2）36.5mmHg，血氧分压（PO2）99.7mmHg。
入院第1天化验血常规：白细胞：14.9*10^9/L，血象高。
入院第2天复查血常规：白细胞17.1*10^9/L，较前升高。
入院第5天复查血常规：白细胞：14.8*10^9/L，较前下降。
入院第8天复查血常规：白细胞：11.1*10^9/L。
血沉：25mm/h，血沉增快。
免疫球蛋白IgG：19.75g/L；免疫球蛋白IgE：KU/L。
阴性化验：补体测定、免疫球蛋白IgA及IgM阴性，化验风湿系列、抗ENA抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。
检查：
心脏彩超：主动脉硬化，主动脉退行性病变，肺动脉增宽。肺动脉根部径26mm，右心室前后径22mm，右心室流出道28mm，符合肺源性心脏病改变。
胸部CT：双肺间质性纤维化，左肺上叶舌段胸膜下肺大泡。
肺窗：
图1
肺间质纤维化合并肺部感染，肺源性心脏病。
考虑此次病情加重与激素减量过快且合并感染相关，嘱患者继续口服甲泼尼龙片15mg/日，入院第1天化验血常规：白细胞：14.9*10^9/L，血象高，给予左氧氟沙星抗感染治疗，入院第2天复查血常规：白细胞17.1*10^9/L，血象仍在持续升高，后化验痰培养提示副溶血嗜血杆菌感染阳性，给予加用头孢哌酮他唑巴坦钠抗感染，入院第5、8天复查血常规：白细胞14.8*10^9/L、11.1*10^9/L，血象较前明显下降。
患者气短，入院后给予微量泵氨茶碱0.25g配5%葡萄糖48mL平喘、口服乙酰半胱氨酸泡腾片mgbid祛痰及抗纤维化治疗，气短症状缓解不佳，拟给予加大激素使用量，但血象升高明显，避免激素治疗造成感染病灶扩大，故先抗感染治疗，于第8天复查血象下降，给予停口服甲泼尼龙片，加用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静点7天，患者气短症状明显缓解，给予改为口服甲泼尼龙32mg/日，患者病情平稳出院，出院嘱患者甲泼尼龙片32mg/日，每半月减4mg，定期来院复查调整激素用量。
关于糖皮质激素使用，我们了解多少呢？
：糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成及代谢作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗休克等作用。
表1
我们呼吸系统疾病，最长使用的激素是中效激素——甲泼尼龙，长期服用安全性高，临床上会根据患者病情给予冲击疗法，也是选用甲泼尼龙，因为甲泼尼龙是中效糖皮质激素中唯一可用于冲击治疗的激素类药物。
主要因为：
1.其激素受体结合速率明显高于其他激素，约是泼尼松的23倍，起效时间明显快于其他激素类药物，可以迅速抑制酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和；
2.对HPA轴的抑制作用弱，水溶性强，易达到血浆高浓度，以快速控制症状；
3.生物半衰期短，无药物蓄积。
糖皮质激素是一把双刃剑，如果使用不当，也会导致许多不良反应。
表1
1.维持量已减至正常基础需要量，如强的松5～7.5mg，经长期观察，病情已稳定不再活动者；
2.因治疗效果差，不宜用激素，应改药者；
3.因严重副作用或并发症，难以续用者。
长期使用糖皮质激素会抑制“下丘脑－垂体－肾上腺（HPA）轴”，如果骤然停药或快速减量，会导致肾上腺皮质功能减低危象，所以激素的减量一般应遵循“先快后慢”、“先大后小”的原则。例如泼尼松初始治疗剂量为60mg/d，可直接减量至40mg/d，然后每1～2周减原剂量的10%或5mg，当剂量＜7.5mg/d后副作用相对较小，可以长期维持使用，病情反复时，可酌情增加。
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参考文献：
[1]胡红,刘又宁.糖皮质激素在呼吸疾病治疗中的应用[J].中国实用内科杂志,,33（10）:-.
[2]《糖皮质激素临床的合理使用》第二版
[3]年《糖皮质激素急诊应用专家共识》
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