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动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，如心梗、缺血性卒中等）有着高致残率、高死亡率的特征，近些年来，国内外的研究数据均揭示ASCVD负担呈现逐渐增长的趋势，且不少研究发现：ASCVD的危险因素并不专属于中老年人，而是从年轻的时候就有了。因此，从年轻时开始对ASCVD进行管理能更好地降低ASCVD的发病率。
年轻人如何管理风险因素？
年3月1日，发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）的一篇综述对识别和控制年轻成人ASCVD危险因素的策略进行了总结。
吸烟：吸烟和其他ASCVD风险因素有协同作用，可使冠心病、卒中、心脏性猝死风险、外周动脉疾病风险增加，个体预期寿命缩短。40岁前戒烟可使吸烟相关性死亡风险减少90%，且戒烟越早的个体预期寿命越长。
高血压：对于高血压1级（≥/80mmHg）的年轻成人患者，当单纯生活方式调整无法控制血压时，建议启动药物治疗。此外，有早发ASCVD家族史、妊娠期高血压病史或早产史的患者，也需考虑药物治疗。
早发ASCVD家族史：筛查家族性高胆固醇血症，控制脂蛋白（a）水平。
重度原发性高胆固醇血症：较高水平的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可导致ASCVD风险增加。通过在生命早期测量胆固醇水平（从20岁开始至少每5年测量1次），可识别ASCVD风险增加的个体，有利于风险评估和及时给予他汀类药物治疗。
糖尿病：美国国家脂质协会（NLA）建议，对于年轻成人糖尿病患者，可使用冠状动脉钙化评分进行ASCVD风险分层、辅助他汀类药物治疗决策。
存在多种其他风险增强因素（包括先兆子痫、40岁前绝经）：评估风险并及时控制风险增强因素，调整生活方式（包括减肥、有利于心脏健康的饮食和定期有氧运动等）。
不可否认，年轻时即开始ASCVD的管理是十分重要的！然而，中老年人仍是ASCVD发病“主力军”，这类人群该如何管理与预防ASCVD呢？
中老年人ASCVD的管理与预防
相比于年轻人，中老年人在管理与预防ASCVD方面主要包括ASCVD风险评估、一级预防。
风险评估
《中国心血管病预防指南（）》精简了进行风险评估所需的指标，优化了10年ASCVD发病风险的预测模型，并加入了ASCVD余生（终生）风险评估的方案，目的在于促进多重危险因素的综合评估，积极采取防治措施，具体可看下表。
表1
一级预防
一级预防是针对尚未发生心脑血管疾病的人群采取的干预措施，目的是预防心脑血管疾病及其他相关疾病的发生，指南中提到的一级预防措施如下：
1、生活方式干预：改变不健康的生活习惯，例如，戒烟，减少钠盐摄入量，限制有害使用酒精，增加体力活动和控制体重及合理膳食等。
2、血压监测与控制：对有0～2个危险因素的初发高血压患者，收缩压在～mmHg和/或舒张压在80～89mmHg之间，以生活方式干预为主，1级和2级高血压首先行生活方式干预，1～3个月后若血压未得到控制，则开始药物治疗；3级高血压应立即药物治疗。对于有≥3个危险因素、或合并代谢综合征、靶器官损害（蛋白尿、左心室肥厚、视网膜病变Ⅲ～Ⅳ级）、肾功能不全或糖尿病的高血压患者，在积极改变生活方式的同时，应立即开始药物治疗。
3、血脂监测与控制：血脂异常治疗的主要目的是为了防治ASCVD。首要干预靶点为LDL-C，非-HDL-C可作为次要干预靶点。生活方式改变是血脂异常治疗的基础措施，他汀类药物是目前调脂治疗的首选药物。
4、血糖监测与控制：生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。
5、低剂量阿司匹林治疗：结合最新循证证据与国内外各项内容，指南建议了一些人群服用阿司匹林（75~mg/d）进行ASCVD的一级预防。
那么，已经患有ASCVD的患者，该怎么办呢？
如何进行药物干预以降低MACE？
LDL-C的降低能够有效的减少主要心血管不良事件（MACE）的发生，他汀类药物是降脂的首选药物。大量临床研究证实，他汀类药物是抗动脉粥样硬化性心血管疾病的基石，除了能够降低胆固醇，还能起到稳定动脉粥样硬化斑块的作用，少数人的斑块甚至能够被逆转，其疗效已超越所有其他类调脂药物。防治动脉粥样疾病是一个长期的过程，改善生活方式的同时，积极坚持他汀药物治疗。
《美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）血液胆固醇管理指南》将每日剂量降低LDL-C≥50%的治疗定义为高强度他汀治疗；每日剂量降低LDL-C30%-49%的治疗定义为中强度他汀治疗；每日剂量降低LDL-C＜30%的治疗定义为低强度他汀治疗。在高强度他汀治疗过程中患者可以考虑联用依折麦布或依洛尤单抗，以取得更好的降脂效果。
表2：《ACC/AHA血液胆固醇管理指南》建议
与美国指南不同，考虑到中国人群和西方人群的肝脏对药物的代谢作用的不同，国内指南建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（Ⅰ类推荐，B级证据）。
他汀药物不耐受者或胆固醇水平不达标者或严重混合型高血脂症者应考虑调脂药物的联合应用，用药过程中需要注意调脂药物的不良反应。
表3：《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》建议
血小板的黏附、活化和聚集与血栓事件形成直接相关，而血栓事件形成是ASCVD发生的重要原因之一，代表药物有阿司匹林、氯吡格雷。
氯吡格雷和阿司匹林都属于抗血小板药，可以抑制血小板的凝聚，但二者的作用机制、临床应用和可能出现的不良反应还是有所不同的：
阿司匹林是血栓素A2抑制剂，可以抑制血栓素A2合成，从而抑制血小板的凝聚。还能通过抑制血小板黏附和聚集活动，介导血小板抑制的一氧化氮和环磷酸鸟苷，参与各种凝血反应和纤溶过程来对抗血小板的凝聚。
氯吡格雷是腺苷二磷酸受体拮抗剂，可以抑制腺苷二磷酸受体，从而有效地抑制血小板凝聚。氯吡格雷主要用于冠状动脉粥样硬化性心脏病的二级预防及治疗，也就是已经有心血管问题患者的应用。阿司匹林则应用更广泛，还可以用于心血管疾病风险的一级预防。
阿司匹林和氯吡格雷常联合应用于冠心病心绞痛、心肌梗塞、缺血性卒中、确诊的外周动脉性疾病、急性冠脉综合征等疾病，包括经皮冠状动脉介入术后置入支架后的治疗。国内外都已有大量研究表明这两种药物一起使用治疗效果更好，不仅可以减少两种药物各自的用量也能够减少药物不良反应，双联抗血小板治疗（阿司匹林与氯吡格雷）是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法。
临床指南推荐，无禁忌症者，支架术后用阿司匹林长期维持；金属裸支架（BMS）术后的非冠脉综合征患者，合用氯吡格雷至少1个月，最好持续12个月；药物洗脱支架（DES）术后患者双联治疗12个月。
很多证据显示，两药联合使用，能进一步降低冠心病及支架术后患者血栓事件的风险，但具体情况还需要有医生决定，应按医生的医嘱进行服用。
参考文献：
[1]NatRevCardiol.;16(4):-
[2]StoneNJ,SmithSC,OrringerCE,etal.ManagingAtheroscleroticCardiovascularRiskinYoungAdults:JACCState-of-the-ArtReview.JAmCollCardiol;79:-.
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[5]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（年修订版）[J].中华全科医师杂志,,16(1):15-35.DOI:10./cma.j.issn.-..01..
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本文作者：吕雄
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