主动脉硬化

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赵纪春腹主动脉瘤合并髂总动脉瘤的腔内修复 [复制链接]

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  腹主动脉瘤(AbdominalAorticAneurysms,AAA)指由于各种原因导致的腹主动脉瘤样扩张,其最大直径大于3cm,或超过正常直径的1.5倍1。腹主动脉瘤的手术指针为:最大直径>5.5cm,每半年直径增加>0.5cm或以上,有相应临床症状2。随着介入技术的发展,腹主动脉瘤腔内修复术(endovascularaorticrepair,EVAR)已逐渐成为治疗腹主动脉瘤的主要手段3。超过95%的腹主动脉瘤为肾下型,临床上,腹主动脉瘤合并髂动脉瘤并不少见,大约有20%~30%的腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysms,AAA)患者合并有髂动脉瘤4-6。对于此类患者的治疗往往具有挑战性,因为髂动脉瘤的存在意味着远端锚定区的延长,有时不得不为了获取足够锚定区而栓塞或封堵髂内动脉。


  腹主动脉瘤(AbdominalAorticAneurysms,AAA)指由于各种原因导致的腹主动脉瘤样扩张,其最大直径大于3cm,或超过正常直径的1.5倍1。腹主动脉瘤的手术指针为:最大直径>5.5cm,每半年直径增加>0.5cm或以上,有相应临床症状2。随着介入技术的发展,腹主动脉瘤腔内修复术(endovascularaorticrepair,EVAR)已逐渐成为治疗腹主动脉瘤的主要手段3。超过95%的腹主动脉瘤为肾下型,临床上,腹主动脉瘤合并髂动脉瘤并不少见,大约有20%~30%的腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysms,AAA)患者合并有髂动脉瘤4-6。对于此类患者的治疗往往具有挑战性,因为髂动脉瘤的存在意味着远端锚定区的延长,有时不得不为了获取足够锚定区而栓塞或封堵髂内动脉。


  而既往研究显示,髂内动脉作为盆腔、臀肌、下肢的重要供血血管,如果封堵有可能出现跛行、臀肌酸痛、性功能障碍等缺血并发症7。保留髂内动脉重要性越来越得到国内外研究的认可。但是,并不是任何合并髂动脉瘤的AAA患者都能够保留髂内动脉,谨慎的选择、良好的临床决策以决定最适合该患者的手术方式,是维持手术长期疗效的有力保障。随着近年来腔内治疗技术的发展与新兴材料的产生,各种型号的支架与保留髂内动脉技术已经逐步应用于临床实践之中,其效果也取得了专家们的共识。本文将总结合并髂总动脉瘤的AAA患者相应诊疗技术。

主髂动脉瘤的诊断


  目前临床上对于主髂动脉瘤的诊断,仍然以影像学检查为主。诊断的金标准为数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA),但因为其为有创诊疗技术,一般不作为首选。但是在介入手术操作过程中经常使用动脉造影。术后随访时,若病人其他影像学检查未发现明显内漏,但瘤体呈进行性增大时,可以采用DSA技术寻找内漏点8。常用的技术如CT,尤其是增强血管三维重建CT,以及彩色多普勒超声血流显像检查(ColorDopplerFlowImaging)。CT检查在敏感性方面明显高于动脉造影9,且可以重建血管形态、准确测量动脉瘤体、瘤颈相关参数,为手术提供数据基础。随访中能够更加准确地发现支架移位、断裂等并发症。同时作为非侵入性检查,CT应用性也要大于DSA。


  彩色多普勒超声相比CT则更加简便、价廉、且无创,使其成为筛选主髂动脉瘤的优选检查。在术后随访中,彩超对于并发症如内漏的检出及分型判断准确率要高于CT10。但其亦存在对操作者有较高的技术要求,检查时病人必须处于空腹状态等局限。核磁共振成像(Magneticresonanceimaging,MRI)作为补充检查,由于其扫描时间较长、容易受伪影干扰等缺陷,目前使用范围不及CT广泛。但其相位对比成像技术(phasecontrast,PC)能够有效提供如血流方向、流速、流量等流体动力学信息,测量血流对动脉壁的切应力等。为临床上动态监测血流动力学变化,研究腹主动脉瘤形成、发展、破裂的机制提供了基础。

髂内动脉封闭


  传统治疗手段中,为了防止II型内漏,通常使用弹簧圈栓塞髂内动脉,并将支架远端锚定于髂外动脉。这种方法能够有效防止血流自髂内动脉持续逆流进入瘤腔,导致瘤体扩大。也有研究采用镍钛诺合金封堵器代替弹簧圈进行封闭,并取得了良好的效果11。我中心在一项EVAR手术中使用弹簧圈与不使用弹簧圈进行封堵的对比研究中发现,二者远期缺血并发症发生率并无显著差别12。该方法的并发症主要是封堵髂内动脉导致的缺血并发症,如臀肌酸痛、间歇性跛行、神经症状、性功能障碍等。其中大部分都能通过药物及康复锻炼得到缓解。由于双侧髂内动脉具有丰富的侧支循环,如果仅封堵单侧髂内动脉,并不容易发生缺血并发症。但如果同时栓塞双侧髂内动脉,可能因为侧支循环尚未建立导致并发症产生。


  且患者常合并有下肢动脉硬化闭塞症(ASO),此时栓塞髂内动脉会进一步加重下肢缺血症状。Johnston等13在其研究中报道,同时封堵双侧髂内动脉后出现结肠缺血概率为3%,而仅封堵一侧髂内动脉并无该并发症出现。既往研究对合并双侧髂动脉瘤的患者,行一期双侧栓塞还是栓塞一侧待侧支循环建立后再栓塞另一侧,目前尚无定论。但总体认为,同时封堵双侧髂内动脉,更容易出现缺血性并发症。我中心在一项纳入名行EVAR手术的AAA患者研究中显示,术后11例患者出现臀肌酸痛或跛行等并发症,经过相应扩血管、祛聚等对症处理后症状均缓解,无臀肌或肢体坏事等发生,亦无再次手术干预等14。

逆行髂内动脉重建术


  逆行髂内动脉重建术首先由Hoffer等15于年首次报道。该方法包括:置入圆锥形的主髂动脉覆膜支架,远端锚定于对侧髂总动脉分叉处;于解剖外旁路行双侧股-股动脉搭桥;于患侧置入覆膜支架,分别锚定于髂外动脉与髂内动脉远端,从而隔绝髂总动脉瘤并保留盆腔血供。患侧下肢供血由对侧动脉逆流完成。Massiere等16报道了21例逆行髂内动脉重建患者,其由于主髂动脉瘤解剖情况较复杂而无法行其它介入治疗措施。该研究中位随访时间为52个月,手术成功率%,仅1名患者随访期间出现Ib型内漏(4.7%),术后30天出现1例支架堵塞。该方法的主要缺点在于解剖外旁路导致了感染及血栓形成的可能。但是为复杂动脉瘤解剖条件下的治疗方案提供了更多选择。

喇叭口支架技术


  喇叭口支架技术(bell-bottomtechnique,BBT)在前文已充分描述。其采用远端直径20mm的喇叭口样髂支锚定于髂总动脉分叉处,从而保留髂内动脉血供,该手术的禁忌症为髂总动脉出现血栓。BBT技术的难点在于其适应征较窄,由于其“喇叭口”型特点,导致其要求髂内、外动脉不能有动脉瘤存在,且髂总动脉瘤远端直径不宜过大。Kritpracha等认为,BBT技术应用于髂总动脉瘤远端直径小于26mm且长度大于15mm的AAA患者中能够有效保留髂内动脉,并缩短手术时间。髂总动脉瘤体直径大于30mm时不宜采用喇叭口支架技术。若远端直径过大,会导致支架远端锚定区不够牢固,与动脉壁贴合不紧密,从而导致术后Ib型内漏的发生。尽管如此,对于BBT技术中的髂外动脉瘤直径要求,目前仍然未达成共识。国外多项研究对髂总动脉瘤直径达30mm的AAA患者进行BBT手术效果进行了报道,Torsello等在其回顾性研究中显示,BBT技术在CIA直径达30mm时仍展现出令人满意的远期疗效(Ib型内漏发生率4%)。


  一项对照研究显示,两组接受了直径在20~22mm与24~28mm类型喇叭口支架的患者,在围术期并发症、再干预率、生存率方面无明显差异17。既往研究显示术后Ib型内漏的发生率在0至11%不等17-19。但是,BBT技术还存在术后瘤体扩张的并发症。来自梅奥的研究团队发现,髂总动脉远期扩张影响了最多达86%接受BBT手术的患者17,18,20。一般来说,术中选取喇叭口支架尺寸时,为了保证与血管壁贴合紧密,支架远端直径需大于髂动脉分叉处直径10%左右。有学者报道,髂总动脉远期扩张可能与喇叭口支架oversize大于15%相关21。

反向烟囱技术


  烟囱技术(ChimneyTechnique)最早由Greenberg等22提出,旨在辅助TEVAR手术重建主动脉弓分支血流,进一步扩大了胸腹主动脉瘤及主动脉夹层的腔内治疗适应症。后来逐步应用于具有复杂瘤颈的腹主动脉瘤中,通过置入平行支架于分支血管中,同时与覆膜支架至于腹主动脉腔内,用以保证肾动脉及内脏动脉的血流灌注23。反向烟囱技术衍生于髂内-髂外动脉旁路术,由对侧髂外动脉逆流供给髂内动脉。根据谷涌泉等24的报道,即通过预留鞘管于患侧髂内动脉,先置入主体支架,再由鞘管于髂内动脉置入小支架与主体支架连接,远端于对侧髂内动脉开口处进行锚定。

三明治技术


  三明治技术(SandwichTechnique)衍生于烟囱技术。通过同时于髂外动脉与髂内动脉放置支架以保证髂内动脉血供。其优点在于操作简单,对解剖学要求不高,相比反向烟囱技术并未改变血流反向等。其缺点在于,由于术中髂内、外动脉支架同时嵌套入髂总动脉支架内,存在内漏的风险;术中需穿刺肱动脉建立通路,对肱动脉的直径有相应要求,且可能造成肱动脉及相应神经的损伤;目前还缺乏大样本量及长时间随访研究。Lobato等25在其例行三明治技术患者的中期随访中报道,该方法具有极高的手术成功率(%)、良好的通畅率(93.8%)及较低的内漏发生率(2.5%),相比封闭髂内动脉组其下肢缺血性并发症发生率也明显降低(4.2%vs.14.3%)。多项研究显示,三明治技术的短、中期支架通畅率达90%以上,内漏率与缺血性并发症发生率也令人满意25-28。

髂动脉分支支架技术(IBD)


  髂动脉分支支架(IliacBranchedDevice,IBD)作为腔内重建髂内动脉的技术,于年即已用于临床29,最早由Greenberg于年报道30。该支架近端锚定于髂总动脉,远端分别于髂外、髂内动脉锚定,可以保护髂内动脉血供。现有的分支支架包括IliacBifurcationDevice(COOK,Austria),IliacBranchEndoprosthesis(Gore,USA)与E-liacStentGraftSystem(JOTEC,German)三种31。而来自于COOK的产品类型包括单边直臂型(straightside-arm,S-IBD),螺旋分支型(helical-branch,HIBD)以及双分叉型(bifurcated-bifurcated,BB-IBD)。S-IBD为直臂行,与髂支远端重叠较少,通常与球囊扩张支架联合使用。H-IBD与BB-IBD髂内分支为螺旋形,增加了与支架重叠长度。其中H-IBD采用了自彭式支架,能够更好地应对髂动脉扭曲及髂内动脉开口处夹角过大的问题,减少远期支架堵塞、扭曲等并发症出现。BB-IBD集合了H-IBD与穿刺装置,是新的IBD支架32。


  虽然IBD技术目前尚无明确的解剖及形态学要求,但既往研究认为,需满足下列条件才能行IBD技术:髂外动脉非动脉瘤段长度≥20mm,直径介于8mm到11mm之间;髂总动脉长度>50mm且直径>16mm;髂内动脉非动脉瘤段≥10mm且直径介于6mm到9mm之间33,34。Ferreira等35在其纳入37例IBD患者的研究中报道,IBD技术手术成功率为97.3%,术后22月的二期通畅率为85.4%,支架堵塞率为10.6%,仅1例患者出现跛行,无内漏出现。


  据国外文献报道,I型、III型内漏及支架堵塞等手术相关并发症发生率汇总从7%到13%不等,而间歇性跛行的发生率从2.7%到5.6%不等35-38。Donas等36在其纳入5篇研究、例IBD支架置入术的系统评价中显示,支架堵塞率与臀肌跛行率分别为6%与3.4%,髂内动脉直径过小、围术期髂内动脉夹层形成、长支架使用、伴有ASO等疾病以及螺旋分支压迫是髂支闭塞的高危因素。当联合使用球囊扩张支架时会减少相应并发症的产生。Karthikesalingam等39在其纳入9篇研究的meta分析中报道,IBD技术具有较高的手术成功率(85%~%),未发现手术相关死亡患者,术后I型及III型内漏发生率分别为0.5%与1%。近年来不少学者探索通过现有支架预开窗、IBD技术的主要局限在于其支架费用较高,且目前多为回顾性早期效果研究,纳入病例较少。仍缺乏大样本中远期预后的相关研究。随着目前IBD技术的不断发展及产品的更新换代,以及国内外前瞻性、多中心、随机对照研究的完善,IBD将会获得越来越广泛的应用于临床实践当中。

总结


  随着介入诊疗技术的不断完善,EVAR手术逐渐成为AAA患者治疗的主要选择。随着新技术的不断产生,国内外研究者们也对此进行了长足的研究。总体来说,介入诊疗技术的发展方向为治疗病变血管的同时,尽可能保留非病变血管的正常解剖形态及血供。相关并发症如缺血、内漏、髂支闭塞、移位、瘤腔扩张等,在近年来报道中发生率也在不断降低。喇叭口支架、IBD、三明治技术等新技术的相继应用,也促进了腹主动脉瘤腔内治疗的革新。

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