常见白癜风的治疗方法 https://m.39.net/baidianfeng/a_8458713.html房颤会让人心悸,但你是否知道,房颤还能让人“心塞”?
作者:何医院
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01
60岁女性,既往有房颤病史,有高血压、糖尿病病史,否认冠心病。本次因摔伤后出现髋骨骨折住院。住院期间,由于房颤和长期制动的原因,给予利伐沙班抗凝治疗。
住院后第2天,在等待手术的过程中,患者夜间突发胸闷、胸痛,持续20分钟不能缓解,胸痛与呼吸时加重,测Bp/60mmHg,HR60次/分,RR26次/分,SPO70%。
突发的呼吸困难,可以有很多原因,针对该患者,当前需要鉴别的包括肺栓塞、急性心肌梗死、气胸和主动脉夹层。患者双侧血压对称,血压无明显升高,不支持主动脉夹层的诊断。双侧呼吸音对称,基本除外气胸。不好鉴别的是肺栓塞和急性心肌梗死。
60岁女性,骨折卧床,术前超声发现下肢静脉血栓,突发胸闷、胸痛,和呼吸有关,SPO降低,很是符合肺栓塞的表现。当然,她也有高血压、糖尿病这些冠心病的危险因素,胸痛持续20分钟不能缓解,急性心肌梗死也不能除外。
立即予面罩10L/min吸氧后,患者SPO恢复至98%,完善心电图、血气、D-dimer、TNI、床旁心脏超声等检查。心电图提示下壁及右室导联ST段抬高0.4-0.6mv(图1);血气提示氧分压mmHg,D-dimer3ng/dl,TNI2.4ng/ml;心脏超声未见右室扩大及肺动脉压增高征象,可见下壁运动减低,未见心包积液。
图1患者胸痛时记录的心电图,可见下壁和右室导联ST段抬高,RR间期整齐
综上,考虑患者发生了急性下壁+右室心肌梗死。仔细来看她的心电图,除了下壁导联的抬高之外,RR间期变得整齐了,和她之前房颤的心电图(图2),形成了鲜明的对比。
图2患者平素房颤心电图,可见明显的RR间期绝对不齐
房颤本身为绝对不齐的心律,当其RR间期变得规律之后,我们知道,这时,心室已经不再被紊乱的f波支配,那显然是发生了三度房室传导阻滞。房颤伴三度房室传导阻滞,就是在紊乱的房颤背景下,产生规律RR间期的最主要原因。下壁心肌梗死容易合并三度房室传导阻滞,因为60%的房室结动脉起源自右冠,这也算是在情理之中。
而很多人关心着患者胸痛为何与呼吸有关,这显然不是急性心肌梗死的特点。仔细复习患者入院时的病史,发现其入院时即存在呼吸性胸痛,当时胸片还能看到双侧的胸腔积液,摔伤导致肺钝挫伤的可能性较大。
02
明确了急性心肌梗死的诊断,立即安排紧急冠脉造影,以指导进一步的治疗。造影发现,左主干及前降支均未见明显狭窄,右冠状动脉中远段完全闭塞,可见巨大血栓影,反复抽吸后,未见明显狭窄,植入支架1枚,术后患者胸痛缓解,心律再次变得不整齐(图3)。
图3术后患者心电图可见下壁导联ST段抬高较前回落,RR间期再次变得不整齐
心肌梗死需要分型,也需要寻找背后的原因。动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成,造成冠脉血流停滞可以导致心肌梗死(图4),而外来的血栓直接“堵住”冠状动脉,同样也可以导致心肌梗死(图5)。患者既往无心绞痛病史,突发胸痛,既往有房颤病史,容易形成血栓,术中造影可见血栓影,抽吸后未见局部明显狭窄,似乎更加支持冠脉内栓塞导致的心肌梗死。
图4ACS时斑块破裂造成血栓形成的示意图
图5冠脉栓塞的示意图(右侧)
03
重新梳理一下,完整的故事链应该是这样:房颤造成的高凝状态,导致血栓形成,血栓随血流从左房到左室,没有进入脑循环引起脑梗死,却落入了右冠造成急性心肌梗死。右冠内的血栓栓塞,不仅导致了急性下壁心肌梗死,还导致了三度房室传导阻滞,使得绝对不齐的RR间期变得匀齐。
说了这么多,最后无非还是造影支架,有什么意义吗?还真的有意义,如果是斑块破裂造成的急性心肌梗死,后续治疗的重点在抗血小板治疗和调脂稳定斑块,而如果是房颤血栓栓塞造成的心肌梗死,其重点在房颤的抗凝治疗。所谓的针对病因治疗,只有找到了真正的敌人,才能打赢这场与疾病的战争。
房颤不但会让你心悸,也可能让你“心塞”,房颤不但会导致脑梗,也会造成心梗!