冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。但也有患者不明白，自己总是有胸闷痛症状，心电图也提示缺血，冠脉造影却显示“无殊”（即没有问题），那么，真的可以高枕无忧吗？
其实冠状动脉造影没有发现问题的，不代表血管就没有问题。相反，可能还有很多问题呢。比如，有些人是因为血栓自发溶解了，等做造影的时候并没有发现；有些只是某个角度看没什么问题，但换个角度看，就发现了血管的狭窄。还有些则是血管的弥漫性狭窄，但放在一起看，好像没有局部的狭窄。当然，这些是冠脉造影能看到的血管狭窄，还有一些病变，需要依赖腔内影像的技术，从血管里面看，才能发现更多的问题，比如附壁血栓、斑块糜烂、钙化结节、壁内血肿、心肌桥等等。再者，就是容易被忽视的微循环问题，这些血管，在造影检查时，肉眼是无法看见的。
心脏的血管就像一颗大树，冠状动脉造影能看到的是大的树干和一些粗的分枝，还有很多是小的树枝和叶片，它们出了问题，人体一样会发生不适。有一种疾病称为冠状动脉微循环障碍（CMVD），它是指存在心肌缺血症状，比如胸闷、胸痛，有些患者这些症状会在活动后更明显，甚至出汗、被迫终止活动；心电图也可能表现为心肌缺血的非特异改变，甚至有些普通静息状态下的心电图没有异常，但是运动后的心电图就有心肌缺血改变的；即便如此，冠状动脉造影却没有发现血管狭窄。最早报道了一组冠状动脉造影正常但存在心绞痛症状和心电图异常患者，由于原因不明确，被称作了“X综合征”，后来又被叫做微血管性心绞痛。一些传统的动脉粥样硬化的危险因素，同时也是CMVD的危险因素，如糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖、吸烟等。其他原因包括低雌激素、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等。在现代社会的巨大压力下，一些工作人员会普遍存在持续交感应激，释放神经体液因子，这些因子会调控冠状动脉微血管阻力，造成CMVD。一些神经内分泌激活后，会促进多种促血管内皮生长因子释放，造成微血管纤维化、增厚，进而导致血管闭塞，进而出现心肌缺血的表现。
所以，如果冠脉造影没有发现异常，也不能掉以轻心。一旦心电图有变化，或者出现胸闷不适等症状，还是要进一步就诊的。
丁可可（医院心脏内科副主任医师）
