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受访专家/广州医院血管外科主任医师张智辉
有一位75岁的老太太，因为发现腹部不适并有搏动性包块入院，经检查诊断为腹主动脉瘤。医生是建议手术，但老人年纪大了，要不要做手术呢？广州医院血管外科主任医师张智辉表示，临床上腹主动脉瘤患者多为老年人，面对这个“不定时的炸弹”，很多家属在治疗上都会表示出纠结。因为它可能不痛不痒，不一定要马上治，但它在腹主动脉里一旦破了，老人也极难抢救回来。
这个病就是怕瘤破!
张智辉介绍，腹主动脉瘤是血管外科中常见的主动脉疾病，就是腹主动脉呈瘤样扩张。其常见的病因是动脉粥样硬化，而老人家动脉粥样硬化的发生率高，资料显示我国70岁以上人群中发病率高达80%，所以腹主动脉瘤的发病率也高。
腹主动脉瘤最大风险是破裂，一旦破裂，能抢救回来的概率相当渺茫。如果向腹膜腔破裂，患者出现腹痛，短时间内就会休克，甚至死亡;若向后腹膜破裂，由于后腹膜的作用，出血局限形成血肿，腹痛及失血休克可持续数小时或数天;若腹膜后的张力过高，亦会向腹膜腔破裂，病情会瞬时加重，死亡率极高。“历史上最著名的腹主动脉病人应该就是爱因斯坦了”。
什么情况下会破呢？
腹主动脉瘤为什么会破呢？其实，它如同老化的水管一样，当水压增高时，水管常会在最薄弱的地方破。当血压升高时，容易导致动脉瘤的破裂。因此，引起血压升高的因素，比如用力排便、发怒、搬重物等，都容易诱发血管瘤破裂，因此血管外科医师常称其为“不定时炸弹”，因为你不知道什么情况下它会破裂。
“腹主动脉瘤通常是患者自己发现腹部医院诊断出来的，也有一部分病人是在常规体检，或通过超声﹑CT等检查出来。”张智辉说，“一旦有腹痛的症状，其破裂的风险就非常高。”
要不要切，家里人都纠结
张智辉分享了那位75岁的老太太案例，因为瘤体直径达6.5厘米，老人身体情况还行，故建议手术治疗。但老太太有两个儿子，大儿子认为老人家75岁了，控制好血压就算了，不要做手术，“因为医生说有破的风险，不代表一定会破”;小儿子认为既然有破裂的风险，而且医生说有手术的指征，意见是做手术。最后他们商量了3天，还是选择保守治疗。
“临床上医生经常会碰到这样的病例。”张智辉说，“面对腹主动脉瘤要不要手术，决定权更多地在子女，其实有时可以试试让老人自己选择。”有位80岁的阿伯，发现腹主动脉瘤2年多，一直拒绝手术治疗，还说“破了就算，人都会死的”。后来因为腹痛，又住进血管外科。“阿伯的身体情况还不错，思维清晰，动脉瘤非常大，是我见过中最大的，瘤的直径达到13.5厘米。后来经过反复的讨论和告知风险，阿伯终于和三个儿子决定一博。”张智辉说，“如果家属没有统一意见的话，医生也是万万不敢做这个手术。
应该如何去选择做不做手术呢？
“腹主动脉瘤一旦破裂，病情凶险，死亡率很高。”张智辉说，“在急诊请会诊的病例中，能最后抢救回来的只占少数。如果没有积极的手术治疗，多数病人在短时间内就会休克、死亡，但也有一些病人，经过输液输血抗休克治疗，会暂时稳定住的。”
他表示，对于腹主动脉瘤，如果瘤的直径小于4.5厘米，没有症状的，可以动态观察，每年做一次彩色B超;如果瘤的直径大于或等于5.5厘米的患者，或随访过程中其直径每年增加超过1厘米的患者，或有症状的腹主动脉瘤患者，都建议考虑手术治疗。
要不要切，临床上太多的病人及家属纠结、商量……绝大多数人都担心老人年纪大，又有很多基础病，怕吃不消;或觉得老人做个开放式大手术，太伤元气了还不如不做。其实，切除腹主动脉瘤并不只有开放式的手术，更多是使用腔内微创手术，是一种微创外科技术，其手术创伤较小，使许多不能耐受手术的高危病人获得救治机会。随着腔内技术的发展，对于很多瘤体解剖学条件复杂的，也能行腔内微创介入治疗，使老年患者得到有效治疗。（文/记者余燕红通讯员许咏怡）
