[本期话题]介入治疗重度主动脉瓣狭窄
[本期专家]安贵鹏心内科副主任、结构心脏病主任
[专家单位]医院
在济众楼西九病区走廊里，曾惠芝来来回回地走个不停。70多岁的老人，兴奋地像个刚学会走路的孩子。
安贵鹏经过走廊，注意到这位转圈圈的老人。“这才术后第3天，我们不鼓励这样做。”他面带微笑提醒道。曾惠芝的女儿回应：“她太高兴了！她又能走路了！”
曾惠芝来自临沂平邑。几十个小时前，身患重度主动脉瓣狭窄的她，连10米远都走不下来。
不仅如此，她也躺不下。安贵鹏是医院心内科副主任，他回忆说，住进病房还没做手术那会儿，老人根本上不了床。“躺下就憋得难受，只能在陪护椅上坐着，累了困了就只能在床沿上趴会儿。
年2月，安贵鹏给曾惠芝做了经导管主动脉瓣置换术，帮她重新打开了自由行动、正常生活的那道“门”。
主动脉瓣狭窄是一种常见的老年人结构性心脏病，而不开胸的经导管介入术近年发展迅速。这为众多不适合或者畏惧外科开胸手术的重度主动脉瓣狭窄患者，提供了一种新的选择。
重度狭窄存在猝死风险
1月1日，新年伊始。安贵鹏为两位重度主动脉瓣狭窄患者做了介入手术。“手术很顺利，两人恢复得很好。”他说。
说到主动脉瓣狭窄，就要先了解一下主动脉瓣。它位于左心室和主动脉的连接处，是心脏射血时的最后一道单向阀门。其功能在于保证血液只能从左心室流向动脉系统，而不是相反。
安贵鹏介绍，如果这道阀门出现异常，会出现两种情况：一是血液从左心室流向主动脉受阻，二是血液出现从主动脉流向左心室的情形，即返流。主动脉瓣狭窄，就会导致前一种问题的发生，将影响心脏向全身各处泵血。严重的主动脉瓣狭窄，可能危及生命。
主动脉瓣狭窄比较常见的原因之一，是主动脉瓣退行性改变，如钙化。钙化被认为是一种年龄增长所致的瓣膜退行性改变。因此，主动脉瓣狭窄多见于老年人。
正是由于最重要的危险因素是年龄增长带来的退化，主动脉瓣狭窄通常是一个缓慢的过程。而且，大部分患者可能一辈子都不会发展到严重狭窄的阶段。
轻、中度主动脉瓣狭窄，患者一般没有明显的症状。而且，在发病早期，心脏可以通过更努力地工作，用更大力气将血液从主动脉瓣这道变狭窄的门中挤出去。这也就是心脏的代偿能力。
因此，在体检做心脏超声检查时，有的老年人虽然没有症状，但也会被诊断为“主动脉瓣钙化伴轻度狭窄”。
不过，心脏的代偿能力是有限度的，也不能阻挡主动脉瓣狭窄病情进展。安贵鹏表示，如果发展到重度狭窄时，患者将逐渐出现胸痛、呼吸困难和晕厥等相应表现。此外，也可能存在头晕、乏力、视物模糊等症状。最严重的后果是突发猝死！
“主动脉瓣狭窄的问题，要充分重视起来。”安贵鹏说，曾有一位烟台的78岁患者，病情非常严重了才来就诊，但为时已晚。
及时“介入”救回危重患者
“轻、中度主动脉瓣狭窄患者随访就可以了，定期进行心脏超声检查以观察病情变化。”安贵鹏表示，对重度主动脉瓣狭窄患者来说，如果不进行有效治疗，2年内的死亡率可达50%、5年内的死亡率可达80%。
不少老年患者对做手术心理负担较重，希望进行药物治疗。不过，药物治疗并不能从根本上解决问题，唯一有效的办法就是手术治疗。
以往，重度主动脉瓣狭窄通常需要依靠外科手术进行处理。“一部分患者因为年龄大、体质差或者合并其他疾病，可能做不了外科开胸手术。安贵鹏介绍，“针对这种情况，一种新的介入手术治疗方法在本世纪初被应用于临床，并且得到了迅速发展。”
这种方法叫做经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。“从大腿上开一个5毫米左右的孔，将介入导管插进去，沿股动脉将人工心脏瓣膜输送至主动脉根部释放，恢复主动脉瓣的功能。”安贵鹏说，这一过程类似于“放支架”。
在元旦当天接受介入手术的两位患者中，来自菏泽农村的张秋平今年74岁。做过乳腺癌切除手术、心脏起搏器植入手术，右冠脉闭塞、左冠脉瓣重度狭窄且高度低，心功能差……病情复杂而且严重。
“由于主动脉瓣重度狭窄，她的心功能已经降至0.2左右。”安贵鹏解释说，患者这种情况无法承受外科手术，而微创介入术的风险也非常高。
救治团队经过反复讨论，并与患者家属详细沟通后，决定为张秋平做手术“搏一把”。不然，她会随时面临心脏猝死。
事实上，在被送往手术室的路上，张秋平突然憋闷加重。“当时，人已经憋得躺不下了。”安贵鹏回忆说，她是坐着接受麻醉的。然后，插管、连上呼吸机，将她平移到手术台上。
这是一台高难度的经导管主动脉瓣置换手术。在体外循环保驾下，安贵鹏团队先为其进行了支架植入；然后，在预埋支架冠脉保护下，成功植入主动脉瓣。
术后恢复得不错，“她现在可以平躺下了”。安贵鹏介绍，“1月3日转出监护室，很快就可以办理出院了。”
经导管介入治疗风险较小
经导管介入治疗重度主动脉瓣狭窄创伤较小、患者痛苦也小，而且恢复更快。
“一般情况下，术后一两天就可以下地活动，2至4天即可出院。”安贵鹏告诉农村大众记者，TAVR风险比较小，“围手术期的死亡率约为1%”。
据介绍，最近十年，国际上做了多中心的大规模临床研究，发现不能做外科手术的重度主动脉瓣狭窄患者，接受经导管介入治疗的生存时间、死亡率要明显优于单纯接受药物治疗的患者人群。
“年的一项研究，又对比了对外科手术中低危人群进行外科手术和经导管介入术的治疗效果。”安贵鹏介绍，结果显示后者不差于前者，在个别亚组中的效果甚至更好。
但是，经导管介入方式也存在一定的问题。“放入的瓣膜是生物瓣膜，而不是机械瓣膜，其预期寿命为10-15年。”安贵鹏继续说道，“因此，在适用人群的选择上，一般是60岁以上的患者。60岁以下的，除非存在外科手术禁忌，才会予以考虑。”
据了解，安贵鹏团队在年重点开展了重度主动脉瓣狭窄介入治疗，手术量在山东省内居首。同时，他们也帮助山东及周边省份的多家省级、医院开展了这一手术。
兴奋地在病区走廊里来回走的平邑曾惠芝，医院就诊。最后，医院心内科，正是慕名而来。
据介绍，65岁以上的老年人，主动脉瓣狭窄发病率在2%左右；80岁以上的老年人，主动脉瓣狭窄发病率在4%左右。安贵鹏提醒，老年人尤其应当在体检时
