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LetsTalk中心动脉压可以预测降压疗效反应和心血管事件，在高血压和心血管领域，对中心动脉压的探讨已经有很多年的历史。对血管壁有作用的降压药物在降低中心动脉压方面具有一定的优势，比如RAAS抑制剂培哚普利、脂溶性利尿剂吲达帕胺都具有很好的疗效。然而，同为利尿剂的吲达帕胺、氯噻酮及氢氯噻嗪之间却又有不同的疗效，该如何仔细区分？在本期LetsTalk学术访谈中，主持人中医院张宇清教授与各位专家就以上话题，展开了精彩讨论。Let’sTalk第25季于年7月在北京、南京、广州、杭州以线上线下的形式成功召开，荣幸地邀请到了中医院吴海英教授、医院孙宁玲教授、南京医院卢新*教授、南京医院龙明智教授、医院吴平生教授、医院陈鲁原教授、浙江医院胡申江教授、上海医院李燕教授担任嘉宾。
中心动脉压的特点和测量
与周围肱动脉相比，主动脉作为大动脉，更容易受到心血管危险因素、衰老等的影响，其动脉的硬化程度比肱动脉要大，因此也能够更为敏感地监测血管损伤。这也是李燕教授及其团队多年来一直致力于研究中心动脉压的初衷。
在高血压和心血管领域，对中心动脉压的探讨已经有很多年的历史，ASCOT-CAFE研究[1]之后，中心动脉压成为热点，但是，关于它的临床应用却有很多争议和讨论。欧洲高血压指南中明确推荐了中心动脉压的临床应用，主要聚焦在年轻单纯收缩期高血压患者的诊断和管理上。
中心动脉压的临床应用受限于其测量方式，导管法是较准确的方法，却不适合大规模的高血压患者管理。中心动脉压的金标准应该为有创检查，而无创手段具有一定的局限性。卢新*教授解释：“脉搏的信号传导是逐级放大的，脉搏的这种能力传递，可以通过外周反映到中心动脉压，这也是采用间接法测量中心动脉压的大致原则。”
龙明智教授团队的研究发现，中心动脉压与诊室血压、动态血压和家庭自测血压均具有相关性。将来，需要一种可以准确评估中心动脉压的无创方法。
中心动脉压的的临床应用
目前，已从多个前瞻性研究当中发现了一致性的结果——中心动脉压升高的患者，心血管风险也升高。孙宁玲教授和胡申江教授均认为，中心动脉压的控制及其临床预后价值应得到重视，目前，最大的瓶颈可能是测量方法问题。
中心动脉压的临床价值是多方面的：解释为何有的药物有同样降压疗效但在心血管终点事件上却不同；筛选不同风险的人群；认识不同降压药物的机制；对不同年龄段患者群体的血压特点进行监测。吴平生教授大胆推测，中心动脉压对于血压来说，很可能是一个敏感指标，就如同糖化血红蛋白于血糖、胆固醇暴露时间于血脂。陈鲁原教授认为，将来可以从血管病变的机制角度，研究中心动脉压是否能够为长寿老人的研究提供一定的参考？在新型降压药物的临床评价中，中心动脉压是否为可以作为手段？
然而，医院已经在测量24小时中心动脉压——将常规进行24小时外周血压监测的设备同时利用脉搏波分析方法进行24小时中心动脉压监测，而且初步研究已经发现，中心动脉压的昼夜节律与外周肱动脉血压不同，中心动脉压的夜间血压下降率低于外周肱动脉血压，也就是说，非杓型和反杓型的比例在中心动脉压中更多一点。与此同时，这种非杓型和反杓型的中心动脉压与心血管死亡密切相关，而且如果中心动脉压和外周肱动脉血压都呈现非杓型、反杓型，其心血管风险更高。
脂溶性药物可以更有效
改善血管结构与功能，降低中心动脉压
中心动脉压的关键是动脉的硬化，而那些能够解决血压管结构和功能问题的降压药物对中心动脉压是有利的，比如，ASCOT-CAFE研究中的培哚普利，以及能够进入血管壁发挥作用的脂溶性药物吲达帕胺。关于降压药物对中心动脉压的影响不同，在ASCOT-CAFE研究和J-Core研究[2]中都得到了证明。
利尿剂区分：噻嗪样和噻嗪型不一样
年，BryanWilliams等在JournalofHypertension发表综述文章[3]：由于利尿剂之间在安全性和功效方面存在临床上的显着差异，因此一些国际指南已开始区分噻嗪型（氢氯噻嗪）和噻嗪样（氯噻酮，吲达帕胺）利尿剂。现在，有些指南建议使用更长效的噻嗪样利尿剂。今后，有待获得更多数据，可能需要对氯噻酮和吲达帕胺进一步细分。
年底，NEnglJMed公布了CLICK研究[4]，显示氯噻酮相较于安慰剂可改善晚期CKD患者的动态血压控制，或可为晚期CKD合并未控制的高血压患者提供心肾保护。同时，也佐证了噻嗪样利尿剂和噻嗪型利尿剂的不同。孙宁玲教授认为，氯噻酮在CLICK研究中显示出的降压优势与排钠作用有关，吲达帕胺与氯噻酮作用机制相似，但是氯噻酮主要从肾脏排泄，而吲达帕胺只有5%从肾脏排泄。胡申江教授亦认为，对于肾功能不好的患者，CLICK研究的确给了很好的临床指导，今后，吲达帕胺应当作为一个选择。
一方面，从国际各大指南可以看出，在降压治疗中，利尿剂始终占据非常重要的地位；另一方面，需要注意，噻嗪样利尿剂和噻嗪型利尿剂在药理学上有差异——噻嗪样利尿剂可以下调AT1受体，有类ARB作用，也有类CCB作用，还有利尿作用，因此，实际上，噻嗪样利尿剂的降压机制不是单纯的容量下降，而是多靶点的。
李燕教授提到，当对单纯高血压进行治疗时，尤其是在基层，不推荐首选单药利尿剂，比较推荐含有利尿剂的联合治疗，尤其是含有长半衰期、缓释、不良反应发生率低的吲达帕胺的联合方案。
“客观来讲，目前临床中除了1级高血压、心血管风险低危患者及一些老老年患者，其余大多数患者的血压达标得通过两药联合治疗，单片固定复方制剂（SPC）的应用较多，加之中国人群的高盐摄入和盐敏感性患者多，A+D的应用非常广泛，”吴海英教授谈到。卢新*教授也认为，在A+D的SPC中，“吲达帕胺+培哚普利”本身无论是药理、药代、药效，以及血压降低和心血管终点事件方面都是更优的，所以是强强联合，值得推荐。
参考文献
[1]Circulation.;(9):-.
[2]Hypertension.;54(4):-.
[3]JournalofHypertension,37:–.
[4]NEnglJMed.Dec30;(27):-.
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