导语：动脉粥样硬化所致的无症状性颈动脉狭窄(ACS)是指没有合并颈动脉相关神经症状和脑血管疾病(如中风或短暂性脑缺血发作)，是脑卒中的高危因素。近年来的研究发现，ACS不依赖于血管性危险因素而导致认知功能障碍，认为ACS是认知缺失的独立危险因素，其发病机制包括颈动脉狭窄脑栓塞及脑底灌注。理解ACS与认知功能障碍有无直接关系，对ACS患者认知功能障碍的防治具有重要的指导意义。
01颈内动脉狭窄的病因
1、主要原因
颈动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，占90%以上；伴随着我国生活水平的提高和人口老龄化，高盐、高脂饮食、高血压和糖尿病发病率的上升，也使颈动脉粥样硬化的发病率日益增高。
2、病变的生理学机制
①血管不稳定性微栓脱落，造成脑血管远端阻塞；②碎屑脱落后，内胶原等促使血栓形成；③斑块增大，引起管腔内绝对狭窄，导致远端缺血；④动脉壁结构破坏致颈动脉夹层、内膜下血肿等引起血管狭窄甚至闭塞。
02颈动脉狭窄的诊断
1、症状和体征
大多数早期颈动脉狭窄患者无临床症状，大多数病人在几分钟内就能恢复，严重时会出现脑缺血发作，颈动脉狭窄侧有短暂黑斑或视野缺失、中枢性语言障碍、肢体活动不灵活、麻木或麻痹，大多数病人在几分钟内就能恢复。
严重者会出现脑梗死，造成病变对侧偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等相应症状、症状、影像学特征。病人可表现为颈动脉搏动减弱，提示近心端病变，容易被常规B超检查忽略；严重颈动脉狭窄杂音表现为音调高、时间长；眼底动脉分叉处可见微血栓(胆固醇结晶增多)。
2、附属检验
（1）超声检查可测定血管内-中膜厚度、斑块大小、波动指数、病变部位与近心端之间的最大流速比值等血流动力学参数。但是，超声的局限性在于需要依靠仪器和操作人员的经验来增加准确度，并且没有供给血管迂曲程度、大血管末端开始钙化的程度。
（2）超声造影
这是一种可以显影微血管的新方法，它可以检测斑块内的新生血管，在无创、定性、实时、定量地评价斑块的稳定性、分析与临床疾病相关的治疗方式和疗效评价等方面有其独特的优势。超微血管成像技术是一种新的血管成像技术，它可以更灵敏地捕捉低速血流，对运动杂乱的信号进行智能分析，新的自适应算法来识别和去除组织的运动和显示出真正的血流，因此可以检测到常规多普勒超声技术无法检测到的更低的血流。
（3）磁共振成像血管造影也是一种常用的非创伤性检查方法，它能显示颈动脉狭窄的部位和范围，现在更倾向于MRA增强，通过增加血管与周围组织的信号强度来作出更准确的评估。MRI可以检测斑块内纤维帽厚度、完整度、斑块脂质状况和是否有斑块下出血。但是这种方法也有缺点，就是身体内有磁性金属植入物，导致不适宜做MRI，而且检查时间长，病人的运动可能造成伪影，幼儿和老年病人耐受性较差。
（4）CT血管造影术前常采用无创诊断，但随着设备性能的提高及软件的更新，在一定程度上可取代数字减影血管造影术。利用计算机软件对颈动脉血管进行三维重建和成像。CTA的缺点是成像的准确性和仪器的硬件、软件、操作人员等都有很大的关系，肾功能不全患者要借助造影剂来检查。
（5）DSA
SA目前仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，能清楚地显示主动脉弓形式、狭窄部位、范围、斑块形态、斑块内有无溃疡、椎动脉、侧颈动脉、颅内血管环是否完整等。而DSA是一种有创的检查，其并发症发生率相对较高；随着CTA和MRA技术的发展，DSA直接应用于诊断较少。
（6）经颅多普勒超声：TCD检查能帮助评估患者颅内Willis环、椎动脉、眼动脉等血管的沟通情况，并协助制定治疗方案，而且TCD是颅内活动性栓塞的主要诊断技术，它可以用来监测颈动脉内膜切除术时栓子脱落、大脑中动脉的血流状况、改善术者使用颈动脉转流管的水平等。
03颈动脉狭窄的治疗
1、CEA疗法
是目前治疗极重度颈动脉狭窄的最佳治疗方法，通过术中有效的血管闭塞和腔内冲洗，可彻底清除斑块和增生的内膜，从解剖学上将病因从解剖学上去除，而且术中斑块脱落的概率低、术后再狭窄及脑卒中的发生率相对较低。
CAS应用于颈动脉狭窄程度为70%~90%的重度颈动脉狭窄患者疗效及术后并发症优于CEA。术后合理应用抗凝、抗血小板药物是保证手术疗效的重要手段，能有效降低术后再狭窄、血栓和脑梗死的发生率。CEA作为开放手术，手术并发症较多，即使术者经验丰富，手术中仍有可能发生局部血肿。
2、最佳药物治疗
控制危险因素、抗血小板、降脂药物是最佳的药物治疗方法。近二十多年来，随着降脂和降压药的不断发展和普及，使用药物治疗可以明显降低无症状颈动脉狭窄患者的脑缺血危险，使同侧脑缺血的年发生率由以前的3%~6%下降到目前的1%左右。综合分析表明，接受BMT的无症状颈动脉狭窄患者，同侧脑缺血的年风险仅为1.68%。BMT的应用主要有：①高血压治疗，控制血压低于/90mmHg；②合并糖尿病的患者应加强饮食管理。
结语：ACS所致认知功能障碍的发病机制主要是脑微栓塞和脑灌注，也有研究表明ACS与脑连接结构的损害有关，但机制尚不明确，有待于临床进一步研究。CEA、CAS可改善ACS患者的认知功能，解除颈动脉狭窄对脑灌注的影响，但对二者的选择尚不明确。在临床上，ACS易被临床医生和病人忽视，但它并非沉默，需要引起重视。弄清ACS与认知功能障碍有无直接关系，其发病机制对ACS患者的认知功能有指导意义。
