周逊肾内科主任
经常会有朋友咨询这类问题，数天前又有网友询问：刚发现自己患有慢性肾功能不全，是不是一定会发展成需要透析的尿*症阶段？这位40多岁男士，自从发现自己得病之后的3个多月以来，整天生活在担心与恐惧之中。经常上网查了之后，患者更加害怕起来，在网络上看到最多的是这几个关键词语：无法治愈、尿*症与透析等。
这位男士所经历的，或许是绝大多数慢性肾功能不全患者曾经有的或一直存在的感受。那么，不幸患上慢性肾功能不全，是否最终都必须透析？或者说，最终都会发展到必须透析的尿*症阶段吗？正确的回答是：并非如此。
要想搞清楚这到底是怎么回事，肾友应跟着笔者了解一下“慢性肾功能不全”这一疾病。
一.什么是慢性肾功能不全
慢性肾功能不全又称为慢性肾衰竭，它只是肾脏疾病的功能诊断，并不是最终诊断。指的是在各种肾脏疾病的基础上，经过较长时间的缓慢发展，逐渐出现的肾功能减退。慢性肾功能不全的病因，主要有原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、肾小管间质性疾病、肾血管病变及遗传性肾脏病等。在我国，引起慢性肾功能不全的肾脏疾病中，第一位病因仍是各种肾小球疾病，如IgA肾病、膜性肾病与狼疮性肾炎，也是尿*症透析患者的首位病因。而在欧美及日本等发达国家，糖尿病肾病与高血压性肾小动脉硬化已成为慢性肾功能不全与尿*症透析的主要病因。
二.弄清楚自己所患慢性肾功能不全的严重程度
已经诊断为慢性肾功能不全的患者，得弄明白自己所患慢性肾脏病的严重程度。可以根据血肌酐检测结果，再加上年龄、体重等计算出肾小球滤过率（GFR），也可以通过公式或ECT得出GFR，还可以通过血肌酐、尿肌酐、年龄、身高及体重等计算出内生肌酐清除率（CCr）。然后，根据GFR或CCr这一结果，按照慢性肾脏病（CKD）的分期标准诊断出患者所患肾衰竭处于哪一期。
GFR或CCr＞90ml/min为CKD1期，此期肾功能是正常的，不属于慢性肾功能不全，不在本文讨论范畴；GFR或CCr介于90-60ml/min之间为CKD2期，肾功能开始下降，轻度肾功能不全；GFR或CCr介于60-45ml/min之间为CKD3a期；GFR或CCr介于45-30ml/min之间为CKD3b期；GFR或CCr介于30-15ml/min之间为CKD4期，此期为重度肾衰竭，即将发展成尿*症；GFR或CCr＜15ml/min为CKD5期，此期为晚期肾衰竭，即尿*症期。
即按照90、60、30及15等四个数字节点将慢性肾脏病（CKD）分为五期，其中又以45为数字节点将CKD3期再细分为3a与3b期。对照一下GFR或CCr的估算或检测结果，就可知道自己处于慢性肾脏病（CKD）的哪一期了。
三.如若到了透析阶段的慢性肾功能不全会是什么情况
若这位男士的GFR或CCr小于15ml/min，即为尿*症，那么透析等肾脏替代治疗是不可避免的。如果说患者的原发病为糖尿病肾病引起的慢性肾衰竭与尿*症，则选择透析时机多早于其它肾脏疾病引起的尿*症。并非GFR或CCr低到15ml/min以下就必须马上透析，选择透析时机，往往需要综合分析与评估病情。一般来说，当GFR或CCr下降到5-10ml/min时，应做好透析前的准备工作。选择血液透析者，应提前行左前臂动静脉内瘘成形术；选择腹膜透析者，应在腹腔内置入专用腹膜透析管。即使处于CKD5期，可以暂时不用透析，降压、纠正贫血、治疗酸中*及降尿酸等治疗仍有价值，一方面可延缓肾病进展，另一方面可减少与减轻并发症，降低死亡风险并提高生活质量。
四.如若不久终将需透析的慢性肾功能不全会是什么情况
若这位男士的GFR或CCr介于45-15ml/min之间，即处于CKD3b-4期，虽然目前还没有到达GFR或CCr小于15ml/min的CKD5期，但要不了多久，患者终将会发展成需要透析的尿*症，一般来说，这一时间不会太长。这是因为，此时患者的健存肾单位的百分比仅为个位数，即超过90%的肾单位已完全失去功能，而剩下的这点肾单位还将加速废弃，直到完全失去功能。同样，处于CKD3b-4期的慢性肾功能不全患者，积极有效治疗仍有必要。让原本仅数月或一两年就发展成需要透析的尿*症，可变成数年或更长时间才需要透析，也有意义。
五.可永远不用透析的慢性肾功能不全会是什么情况
若这位男士的GFR或CCr介于90-45ml/min之间，即处于CKD2-3a期，此时患者的血肌酐可能是正常的或刚开始升高或高的不太多，但是大多不会超过μmol/L，更多患者的血肌酐小于-μmol/L。如果说“处于这一阶段的慢性肾脏病也会发展成需要透析的尿*症”，那一定是错误的，或者是不准确的。这是因为，有相当部分的CKD2-3a期患者并不会发展成尿*症，或者说有的患者几乎不发展或发展速度非常缓慢，在正常寿命前可以与尿*症无缘。
如何才能做到这一点，肾友需采取如下八条措施。
1.治疗原发病
明确了引起肾衰竭的原发病之后，就要针对原发病进行治疗。有激素或免疫抑制剂使用必要的，就应立即使用；由高血压引起的，控制血压达标是其基础治疗；由糖尿病引起的，降血糖治疗是其基础治疗；由高尿酸血症引起的，降低尿酸水平是其基础治疗。总之，应根据不同的原发病，采取不同的治疗方案。
2.严控高血压
慢性肾脏病发展到了肾衰竭阶段时，常合并有高血压，而未控制达标的高血压又会反过来促进病情进展，血压越高，慢性肾脏病的进展速度就会越快。以往认为，尿蛋白较高的慢性肾脏病，应将血压控制在/80mmHg以下就可以了。最新指南推荐，无论尿蛋白高不高，也无论是否有糖尿病，都应该将收缩压控制在mmHg以下，这样更有利于保护肾脏与延缓肾衰进展。绝大多数CKD患者首选的降压药为沙坦或普利类药物，因为这类药物有降血压、降蛋白及延缓肾衰等多种肾脏保护作用。对于血压难降的患者，通常还需加用其它类型降压药。
3.降低尿蛋白
尽可能将患者的尿蛋白降下来，最好能降至0.3g/24小时以下，这样才更有利于保护肾脏与延缓肾衰。治疗原发病就可以起到降蛋白效果，同时也可以选择沙坦或普利类药物，以及列净类药物，或者中医中药等。没有高血压也可以选择沙坦或普利类药物，没有血糖升高也可以选择列净类药物，它们都有原本治疗作用之外的肾脏保护作用。
4.得防治感染
一方面，慢性肾脏病容易合并感染，另一方面，感染又会加重或促使病情进展。因此，平时应做好预防感染工作，一旦感染应立即采取有效措施以控制及治愈感染。常见的如呼吸道感染、肠道感染与泌尿系感染等。有细菌感染，也有病*感染，都需要在第一时间给予治疗。
5.治疗合并症
慢性肾功能不全可以有合并症或并发症，有的与原发病有关，有的则与肾衰竭有关。这些合并症或并发症，也会加重肾病或促进病情进一步发展。积极治疗这些合并症与并发症，就可以让病情向好的方向发展。除了上面提到的感染之外，还会有高尿酸血症、高脂血症、肾性贫血及钙磷代谢紊乱等，都应给予相应的治疗。
6.避免乱用药
慢性肾脏病并发的疾病需要使用其它药物，“病急乱投医”也会使用其它药物，这些药物都有可能伤及肾脏，其中有些药物本身就属于肾*性药物，如解热镇痛药、氨基甙类抗菌素、各种造影剂（对比剂）及含有马兜铃酸与重金属的中药与中成药或偏方与祖传秘方等。肾友用药一定要在肾科医生指导下使用。
7.用大*制剂
经现代研究与多年的临床观察发现，服用含有中草药大*的中成药或中药方剂，对病变肾脏具有明显的改善作用。大*中的有效成分大*素对肾脏纤维化的多个环节都有抑制作用，大*中大*酸还能降低某细胞因子的表达并阻止其诱导的肾间质成纤维细胞增殖等。肾衰竭胶囊、肾衰宁片及尿*症颗粒等中成药中都含有主要成分大*，应尽可能选择使用，以延缓或阻止病情进展。
8.饮食要控制
除了药物治疗与谨慎使用药物之外，控制饮食也很重要，即饮食要控制，但不能过度控制。原则上，应以低盐与低嘌呤及优质低蛋白饮食为主。盐摄入应每天控制在2-4克以内，蛋白质的摄入应保持在每天0.8-1.1克/KG体重，同时保证优质蛋白（如牛奶、鸡蛋、豆制品及肉类等）占比不少于60%。在保证优质低蛋白基础上，还可以配合服用复方α酮酸片。
因此，采取如上八条措施，即使已是慢性肾功能不全，处于慢性肾脏病2-3a期的早期患者完全有希望不让自己发展到需要透析的尿*症阶段。
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