赵纪春腹主动脉瘤合并髂总动脉瘤的腔内修复 [复制链接]

　　腹主动脉瘤（AbdominalAorticAneurysms，AAA）指由于各种原因导致的腹主动脉瘤样扩张，其最大直径大于3cm，或超过正常直径的1.5倍1。腹主动脉瘤的手术指针为：最大直径＞5.5cm，每半年直径增加＞0.5cm或以上，有相应临床症状2。随着介入技术的发展，腹主动脉瘤腔内修复术（endovascularaorticrepair,EVAR）已逐渐成为治疗腹主动脉瘤的主要手段3。超过95%的腹主动脉瘤为肾下型，临床上，腹主动脉瘤合并髂动脉瘤并不少见，大约有20%~30%的腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysms,AAA）患者合并有髂动脉瘤4-6。对于此类患者的治疗往往具有挑战性，因为髂动脉瘤的存在意味着远端锚定区的延长，有时不得不为了获取足够锚定区而栓塞或封堵髂内动脉。

　　腹主动脉瘤（AbdominalAorticAneurysms，AAA）指由于各种原因导致的腹主动脉瘤样扩张，其最大直径大于3cm，或超过正常直径的1.5倍1。腹主动脉瘤的手术指针为：最大直径＞5.5cm，每半年直径增加＞0.5cm或以上，有相应临床症状2。随着介入技术的发展，腹主动脉瘤腔内修复术（endovascularaorticrepair,EVAR）已逐渐成为治疗腹主动脉瘤的主要手段3。超过95%的腹主动脉瘤为肾下型，临床上，腹主动脉瘤合并髂动脉瘤并不少见，大约有20%~30%的腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysms,AAA）患者合并有髂动脉瘤4-6。对于此类患者的治疗往往具有挑战性，因为髂动脉瘤的存在意味着远端锚定区的延长，有时不得不为了获取足够锚定区而栓塞或封堵髂内动脉。

　　而既往研究显示，髂内动脉作为盆腔、臀肌、下肢的重要供血血管，如果封堵有可能出现跛行、臀肌酸痛、性功能障碍等缺血并发症7。保留髂内动脉重要性越来越得到国内外研究的认可。但是，并不是任何合并髂动脉瘤的AAA患者都能够保留髂内动脉，谨慎的选择、良好的临床决策以决定最适合该患者的手术方式，是维持手术长期疗效的有力保障。随着近年来腔内治疗技术的发展与新兴材料的产生，各种型号的支架与保留髂内动脉技术已经逐步应用于临床实践之中，其效果也取得了专家们的共识。本文将总结合并髂总动脉瘤的AAA患者相应诊疗技术。

主髂动脉瘤的诊断

　　目前临床上对于主髂动脉瘤的诊断，仍然以影像学检查为主。诊断的金标准为数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA），但因为其为有创诊疗技术，一般不作为首选。但是在介入手术操作过程中经常使用动脉造影。术后随访时，若病人其他影像学检查未发现明显内漏，但瘤体呈进行性增大时，可以采用DSA技术寻找内漏点8。常用的技术如CT，尤其是增强血管三维重建CT，以及彩色多普勒超声血流显像检查（ColorDopplerFlowImaging）。CT检查在敏感性方面明显高于动脉造影9，且可以重建血管形态、准确测量动脉瘤体、瘤颈相关参数，为手术提供数据基础。随访中能够更加准确地发现支架移位、断裂等并发症。同时作为非侵入性检查，CT应用性也要大于DSA。

　　彩色多普勒超声相比CT则更加简便、价廉、且无创，使其成为筛选主髂动脉瘤的优选检查。在术后随访中，彩超对于并发症如内漏的检出及分型判断准确率要高于CT10。但其亦存在对操作者有较高的技术要求，检查时病人必须处于空腹状态等局限。核磁共振成像（Magneticresonanceimaging,MRI）作为补充检查，由于其扫描时间较长、容易受伪影干扰等缺陷，目前使用范围不及CT广泛。但其相位对比成像技术（phasecontrast，PC）能够有效提供如血流方向、流速、流量等流体动力学信息，测量血流对动脉壁的切应力等。为临床上动态监测血流动力学变化，研究腹主动脉瘤形成、发展、破裂的机制提供了基础。

髂内动脉封闭

　　传统治疗手段中，为了防止II型内漏，通常使用弹簧圈栓塞髂内动脉，并将支架远端锚定于髂外动脉。这种方法能够有效防止血流自髂内动脉持续逆流进入瘤腔，导致瘤体扩大。也有研究采用镍钛诺合金封堵器代替弹簧圈进行封闭，并取得了良好的效果11。我中心在一项EVAR手术中使用弹簧圈与不使用弹簧圈进行封堵的对比研究中发现，二者远期缺血并发症发生率并无显著差别12。该方法的并发症主要是封堵髂内动脉导致的缺血并发症，如臀肌酸痛、间歇性跛行、神经症状、性功能障碍等。其中大部分都能通过药物及康复锻炼得到缓解。由于双侧髂内动脉具有丰富的侧支循环，如果仅封堵单侧髂内动脉，并不容易发生缺血并发症。但如果同时栓塞双侧髂内动脉，可能因为侧支循环尚未建立导致并发症产生。

　　且患者常合并有下肢动脉硬化闭塞症（ASO），此时栓塞髂内动脉会进一步加重下肢缺血症状。Johnston等13在其研究中报道，同时封堵双侧髂内动脉后出现结肠缺血概率为3%，而仅封堵一侧髂内动脉并无该并发症出现。既往研究对合并双侧髂动脉瘤的患者，行一期双侧栓塞还是栓塞一侧待侧支循环建立后再栓塞另一侧，目前尚无定论。但总体认为，同时封堵双侧髂内动脉，更容易出现缺血性并发症。我中心在一项纳入名行EVAR手术的AAA患者研究中显示，术后11例患者出现臀肌酸痛或跛行等并发症，经过相应扩血管、祛聚等对症处理后症状均缓解，无臀肌或肢体坏事等发生，亦无再次手术干预等14。

逆行髂内动脉重建术

　　逆行髂内动脉重建术首先由Hoffer等15于年首次报道。该方法包括：置入圆锥形的主髂动脉覆膜支架，远端锚定于对侧髂总动脉分叉处；于解剖外旁路行双侧股-股动脉搭桥；于患侧置入覆膜支架，分别锚定于髂外动脉与髂内动脉远端，从而隔绝髂总动脉瘤并保留盆腔血供。患侧下肢供血由对侧动脉逆流完成。Massiere等16报道了21例逆行髂内动脉重建患者，其由于主髂动脉瘤解剖情况较复杂而无法行其它介入治疗措施。该研究中位随访时间为52个月，手术成功率%，仅1名患者随访期间出现Ib型内漏（4.7%），术后30天出现1例支架堵塞。该方法的主要缺点在于解剖外旁路导致了感染及血栓形成的可能。但是为复杂动脉瘤解剖条件下的治疗方案提供了更多选择。

喇叭口支架技术

　　喇叭口支架技术（bell-bottomtechnique,BBT）在前文已充分描述。其采用远端直径20mm的喇叭口样髂支锚定于髂总动脉分叉处，从而保留髂内动脉血供，该手术的禁忌症为髂总动脉出现血栓。BBT技术的难点在于其适应征较窄，由于其“喇叭口”型特点，导致其要求髂内、外动脉不能有动脉瘤存在，且髂总动脉瘤远端直径不宜过大。Kritpracha等认为，BBT技术应用于髂总动脉瘤远端直径小于26mm且长度大于15mm的AAA患者中能够有效保留髂内动脉，并缩短手术时间。髂总动脉瘤体直径大于30mm时不宜采用喇叭口支架技术。若远端直径过大，会导致支架远端锚定区不够牢固，与动脉壁贴合不紧密，从而导致术后Ib型内漏的发生。尽管如此，对于BBT技术中的髂外动脉瘤直径要求，目前仍然未达成共识。国外多项研究对髂总动脉瘤直径达30mm的AAA患者进行BBT手术效果进行了报道，Torsello等在其回顾性研究中显示，BBT技术在CIA直径达30mm时仍展现出令人满意的远期疗效（Ib型内漏发生率4%）。

　　一项对照研究显示，两组接受了直径在20~22mm与24~28mm类型喇叭口支架的患者，在围术期并发症、再干预率、生存率方面无明显差异17。既往研究显示术后Ib型内漏的发生率在0至11%不等17-19。但是，BBT技术还存在术后瘤体扩张的并发症。来自梅奥的研究团队发现，髂总动脉远期扩张影响了最多达86%接受BBT手术的患者17,18,20。一般来说，术中选取喇叭口支架尺寸时，为了保证与血管壁贴合紧密，支架远端直径需大于髂动脉分叉处直径10%左右。有学者报道，髂总动脉远期扩张可能与喇叭口支架oversize大于15%相关21。

反向烟囱技术

　　烟囱技术（ChimneyTechnique）最早由Greenberg等22提出，旨在辅助TEVAR手术重建主动脉弓分支血流，进一步扩大了胸腹主动脉瘤及主动脉夹层的腔内治疗适应症。后来逐步应用于具有复杂瘤颈的腹主动脉瘤中，通过置入平行支架于分支血管中，同时与覆膜支架至于腹主动脉腔内，用以保证肾动脉及内脏动脉的血流灌注23。反向烟囱技术衍生于髂内-髂外动脉旁路术，由对侧髂外动脉逆流供给髂内动脉。根据谷涌泉等24的报道，即通过预留鞘管于患侧髂内动脉，先置入主体支架，再由鞘管于髂内动脉置入小支架与主体支架连接，远端于对侧髂内动脉开口处进行锚定。

三明治技术

　　三明治技术（SandwichTechnique）衍生于烟囱技术。通过同时于髂外动脉与髂内动脉放置支架以保证髂内动脉血供。其优点在于操作简单，对解剖学要求不高，相比反向烟囱技术并未改变血流反向等。其缺点在于，由于术中髂内、外动脉支架同时嵌套入髂总动脉支架内，存在内漏的风险；术中需穿刺肱动脉建立通路，对肱动脉的直径有相应要求，且可能造成肱动脉及相应神经的损伤；目前还缺乏大样本量及长时间随访研究。Lobato等25在其例行三明治技术患者的中期随访中报道，该方法具有极高的手术成功率（%）、良好的通畅率（93.8%）及较低的内漏发生率（2.5%），相比封闭髂内动脉组其下肢缺血性并发症发生率也明显降低（4.2%vs.14.3%）。多项研究显示，三明治技术的短、中期支架通畅率达90%以上，内漏率与缺血性并发症发生率也令人满意25-28。

髂动脉分支支架技术（IBD）

　　髂动脉分支支架（IliacBranchedDevice,IBD）作为腔内重建髂内动脉的技术，于年即已用于临床29，最早由Greenberg于年报道30。该支架近端锚定于髂总动脉，远端分别于髂外、髂内动脉锚定，可以保护髂内动脉血供。现有的分支支架包括IliacBifurcationDevice（COOK,Austria），IliacBranchEndoprosthesis（Gore,USA）与E-liacStentGraftSystem（JOTEC,German）三种31。而来自于COOK的产品类型包括单边直臂型（straightside-arm,S-IBD），螺旋分支型（helical-branch,HIBD）以及双分叉型（bifurcated-bifurcated,BB-IBD）。S-IBD为直臂行，与髂支远端重叠较少，通常与球囊扩张支架联合使用。H-IBD与BB-IBD髂内分支为螺旋形，增加了与支架重叠长度。其中H-IBD采用了自彭式支架，能够更好地应对髂动脉扭曲及髂内动脉开口处夹角过大的问题，减少远期支架堵塞、扭曲等并发症出现。BB-IBD集合了H-IBD与穿刺装置，是新的IBD支架32。

　　虽然IBD技术目前尚无明确的解剖及形态学要求，但既往研究认为，需满足下列条件才能行IBD技术：髂外动脉非动脉瘤段长度≥20mm，直径介于8mm到11mm之间；髂总动脉长度＞50mm且直径＞16mm；髂内动脉非动脉瘤段≥10mm且直径介于6mm到9mm之间33,34。Ferreira等35在其纳入37例IBD患者的研究中报道，IBD技术手术成功率为97.3%，术后22月的二期通畅率为85.4%，支架堵塞率为10.6%，仅1例患者出现跛行，无内漏出现。

　　据国外文献报道，I型、III型内漏及支架堵塞等手术相关并发症发生率汇总从7%到13%不等，而间歇性跛行的发生率从2.7%到5.6%不等35-38。Donas等36在其纳入5篇研究、例IBD支架置入术的系统评价中显示，支架堵塞率与臀肌跛行率分别为6%与3.4%，髂内动脉直径过小、围术期髂内动脉夹层形成、长支架使用、伴有ASO等疾病以及螺旋分支压迫是髂支闭塞的高危因素。当联合使用球囊扩张支架时会减少相应并发症的产生。Karthikesalingam等39在其纳入9篇研究的meta分析中报道，IBD技术具有较高的手术成功率（85%~%），未发现手术相关死亡患者，术后I型及III型内漏发生率分别为0.5%与1%。近年来不少学者探索通过现有支架预开窗、IBD技术的主要局限在于其支架费用较高，且目前多为回顾性早期效果研究，纳入病例较少。仍缺乏大样本中远期预后的相关研究。随着目前IBD技术的不断发展及产品的更新换代，以及国内外前瞻性、多中心、随机对照研究的完善，IBD将会获得越来越广泛的应用于临床实践当中。

总结

　　随着介入诊疗技术的不断完善，EVAR手术逐渐成为AAA患者治疗的主要选择。随着新技术的不断产生，国内外研究者们也对此进行了长足的研究。总体来说，介入诊疗技术的发展方向为治疗病变血管的同时，尽可能保留非病变血管的正常解剖形态及血供。相关并发症如缺血、内漏、髂支闭塞、移位、瘤腔扩张等，在近年来报道中发生率也在不断降低。喇叭口支架、IBD、三明治技术等新技术的相继应用，也促进了腹主动脉瘤腔内治疗的革新。